居宅療養管理指導料が算定できないケースとは?

近年、要介護者・要支援者の自宅に、医師または歯科医師、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士などの医療専門職が訪問してサービスを提供する「居宅療養管理指導」のニーズが高まっています。サービスを提供した側は報酬を請求することができますが、当然ながら、定められた要件を満たしていない場合は指導料を算定できません。具体的にはどのようなケースが算定不可であるのかを説明していきます。

居宅療養管理指導の対象患者は?

まずは居宅療養管理指導の対象となる患者の要件からみていきます。

居宅療養管理指導を受けることができるのは、要介護1~5のいずれかに認定されている65歳以上の高齢者です。ただし、パーキンソン病や関節リウマチ、末期がんなどを含む全16種類の特定疾病のいずれかに該当することから要介護認定を受けている患者のうち、介護保険に加入している40~64歳の患者も、居宅療養管理指導を受けることができます 。

参照:厚生労働省「居宅療養管理指導」p.1より一部抜粋

居宅療養管理指導料の算定要件は?

続いては、居宅療養管理指導料の算定要件です。

居宅療養管理指導の算定要件は、以下の通りです。

  • 利用者が通院困難な状況であること
  • 利用者やその家族に療養上の指導をおこなっていること
  • ケアプランの作成に必要な情報を、ケアマネージャーに提供していること
  • 他の介護サービス事業所に、情報提供ならびに助言をおこなっていること

これらの算定要件をみてわかる通り、居宅療養管理指導とは、単に患者の診療をおこなうだけのものではありません。クリニックや病院に入院していない患者やその家族に対して、自宅で療養していくうえで大切なことをしっかり伝えると同時に、地域全体で患者を見守っていくために、ケアマネージャーや他の介護サービス事業者と連携をとっていくことが不可欠なのです。

ケアマネジャーへの情報提供方法は、基本的には、「サービス担当者会議に参加すること」とされています。診療が多忙であることなどから参加が難しい場合、もしくは会議が開催されない場合は、文書によって情報を提供します 。

通常の診療の合間に患者のもとを訪問するだけでなく、ケアマネージャーや地域の介護サービス事業者ともコンタクトを取り合わなければならないとなれば、「とてもじゃないけどそんな時間はとれないよ」という医療機関も多いかもしれません。しかしだからこそそれなりの点数が設定されていますし、居宅療養管理指導に重きを置いているクリニックも存在するのです。また、もちろん、「どれくらい儲かるか」ではなく、「どれくらい地域住民に貢献できるか」を考えたうえでそうした在り方を選択しているクリニックも多いでしょう。

居宅療養管理指導料を算定できないケースは?

居宅療養管理指導料を算定できないケースは、基本的には前述した要件を満たしていない場合ということになります。

ただし、そのほか以下に該当する場合も居宅療養管理指導料を算定することができません。

かかりつけの医師または歯科医師が複数いる場合

利用者1名につき、居宅療養管理指導を算定できる医師または歯科医師、薬剤師は1名と定められています。そのため、既に他の医師、歯科医師、薬剤師が居宅療養管理指導料を算定している場合、算定できないということになります。

(薬剤師の場合)同月内の指導が、前回の指導から6日以上空いていない場合

薬剤師が月に2回以上居宅療養管理指導をおこなう場合、算定する日の間隔を6日以上空けなければいけないというルールがあります。6日以上空いていない場合、どちらか一方の訪問日は、居宅療養管理指導料を算定できないということになります。

ただし、ガンの末期患者や中心静脈栄養を受けている患者への居宅療養管理指導においては、このルールは免除となります。

算定限度を超えた回数

居宅療養管理指導料は、利用者ひとりあたりの算定限度が決められているので、それを超えたぶんも算定不可となります。具体的な算定限度は以下の通りです。

  • 医師=月2回まで
  • 歯科医師=月2回まで
  • 病院・診療所勤務の薬剤師=月2回まで
  • 薬局勤務の薬剤師=月4回まで

※がん末期患者および中心静脈栄養患者については、週2回かつ月8回の算定が可能

  • 管理栄養士=月2回まで
  • 歯科衛生士=月4回まで

地域住民の健康をサポートする方法は居宅療養管理指導以外にもある

「地域住民の健康をサポートするためにも、自院でも居宅療養管理指導を行っていきたい」と考えるドクターは多いかもしれません。その考えはすばらしいことですが、医療機関が地域住民の健康サポートのためにできることは居宅療養管理指導だけではありません。たとえば、居宅療養管理指導では医療行為を施すことができませんが、通常の往診であれば医療行為を通して、通院が難しい地域住民を支えることもできます。また、なによりもクリニックに通院している患者を第一に診療をおこなおう! というのもひとつの考え方です。自院の診療方針を改めて見直しながら、今後の方針を考えていってもいいかもしれませんね。

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