初めて来院する医療機関では、患者は初診料を請求されます。その後、2度目の来院が1週間以内などすぐであれば、2度目に請求されるのは再診料となりますが、一定期間空いた場合、再診料ではなく再び初診料を請求することになります。では、初診料と再診料の区別の仕方にはなんらかのルールがあるのでしょうか？　詳しくみていきましょう。

初診料と再診料の区別の仕方に決まりはある？

まずは、初診料と再診料の区別の仕方についてのルールをみていきましょう。

初診料は「患者が初めて受診した場合に算定されるもの」で、2回目からの受診時には再診料が算定されます。

ただし、初めての受診でなくとも初診料を算定できるケースもあり、その場合に算定できる点数のことを「再初診料」と呼ぶこともあります。

再初診料に明確な定義はありませんが、「①一度受診した医療機関に3か月以上の一定期間を置いて再び受診した場合」または「②1つの治療が終了した後に、違う疾患で来院した場合」「③患者の都合で治療が1か月以上中断となった場合」に再度初診料が発生することを指します 。

続いて、具体的にどのようなケースの場合に再初診料を算定できるのかを詳しくみていきます。

前回の受診から一定期間以上空いている

第一に、前回の受診から一定期間以上空いている場合、再初診料を算定できます。「一定期間」とはどのくらいかというと、3か月以上が目安とされています。あくまでも目安なので、それ以下に設定しているクリニックもあればそれ以上に設定しているクリニックもありますが、3か月以下だと初診料の算定が認められず、再診料に減点される可能性もあります。

なぜ3か月が目安とされているかについては、厚生労働省の資料などにも明記はされていませんが、たとえばアレルギーなどは、一度診療を受けた後、しばらくは症状が落ち着く場合もあることなどから、「一季節一疾患」として3か月サイクルとする考え方があるようです。

なお、詳しくは後述しますが、治療を始めた疾患の治療が終わった後、同じ患者が別の疾患の治療のために受診した場合、そこから3か月経っていなくても初診料を算定できますが、「なんらかの疾患の治療中に（治療が終わる前に）、別の疾患の治療が必要となり治療をはじめた場合」には初診料を算定することができません。

これに関しては、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室による「保険診療の理解のために」において、下記のように説明されています。

「ある疾患の診療中に別の疾患が発生した場合は、新たに初診料を算定できない
（例）胃炎で通院中、新たに大腸ガンの診療を開始する場合、初診料は算定できない」

参照：厚生労働省保険局医療課医療指導監査室「保険診療の理解のために」「初診料のポイント」

また、期間の数え方については、以下のルールも覚えておく必要があります。

患者が自己都合で診察を中止した場合は、1か月以上経てば再初診料を算定できる

患者が自己都合で診療を中止して、1か月以上経って再度受診した場合は、1カ月しか経っていなくても初診料を算定可能。ただし、薬を処方している場合、処方している日までは「治療中」ととらえるため、処方した日数を過ぎた日から数えて1か月以上経っていることが必要です。

医師の考えで次回の受診まで3か月以上開ける場合、再初診料は算定不可

医師のほうから、たとえば「次回は半年後にいらしてください」と指示をした場合は、半年間経過観察ということになるので、基本的に3か月空いたら初診料を算定している場合でも、初診料ではなく再診料を算定することになります。

定期的な通院が不可欠な場合、再初診料は算定不可

糖尿病や気管支喘息をはじめとする慢性疾患などがある患者は、多くの場合、薬が切れる前に受診することを繰り返します。症状が出ていないときは服薬しないものの、定期的に検査を受けているケースに関しても同様で、クリニックに通い続ける必要があります。これらのケースに関しては、初診／再診の判断の目安となる3か月を経過している場合でも再診扱いとします。

すべての傷病に関して、「治癒」または「治療中止」になっている場合は再初診料の算定が可能

治療中だった傷病がすべて治癒したか、または治療中止となった後、患者のほうから「診てほしい」と申し出があった場合、前回の受診から一定期間以上空いているかどうかに関わらず、再初診料を算定できます。ちなみに、「治癒」または「治療中止」となった後、再び受診したときの傷病名が前回と同じであっても、再初診料を算定できます。判断基準としては、「前回受診時に、医師のほうで治癒または治療中止を告げているか」ということになります。

「治癒」と「治療中止」はどう違う？

「治癒」とは、「症状がみられなくなった」もしくは「これ以上の治療の必要はない・できないと判断される」場合に使われる言葉です。

一方の「治療中止」は、症状は残存しているものの、「引っ越しや入院などの患者の都合により来院不可となった」場合に使われる言葉です。

初診か再診か迷ったときの判定表

前回の受診からの期間よりも、「前の病気の治療が続いているか」で決まる場面が多くあります。受付で迷ったときは次の表で確かめます。

受診したときの状況	算定するもの	理由
その医療機関に初めてかかった	初診料	初診の原則
治療中の病気があり、別の病気で受診した	再診料	ある疾患の診療中に別の疾患が発生しても、初診料は算定できない
前の病気がすべて治癒した後に受診した	初診料	治癒した後の受診は、期間に関係なく初診として扱う
患者が自分の判断で通院をやめ、1か月以上たって受診した	初診料	同じ病名・症状でも初診として扱う。1か月は、例えば2月10日〜3月9日のように数える
医師が次の受診時期を指示し、その時期に受診した	再診料	経過観察が続いている
慢性疾患で定期的に通院している	再診料	期間が空いても治療は続いている

令和8年度（2026年）の改定で初診料・再診料の点数は変わった？

令和8年6月1日からの診療報酬改定で、初診料は291点のまま据え置かれ、再診料は75点から76点に上がりました。

	令和6年度	令和8年度
初診料	291点	291点
再診料	75点	76点

金額にすると2,910円と760円で差が大きいため、再初診として扱うまでの期間を短く設定している医療機関もあると考えられます。
あわせて、医療情報取得加算と医療DX推進体制整備加算は廃止され、初診料・再診料などに加算する電子的診療情報連携体制整備加算が新設されました。初診と再診の区別の考え方は、上の判定表のとおりです。

その他の初診料、再診料に関する注意点

続いては、初診料、再診料に関する注意点をみていきます。

オンライン診療でも初診料を算定できる

厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして、地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、情報通信機器を用いた初診をおこなった場合の初診料は、253点とされています。

なお、「情報通信機器を用いた診療」とは、スマートフォンやパソコン、タブレットなどの情報通信機器を介して、自宅など医療機関から離れた場所で医師の診察や薬の処方を受ける診療を意味します 。つまり、オンライン診療ということです。

参照：アイネット・システムズ株式会社「初診料・再診料2024年改訂」

1つの診療科では、初診料または再診料は、2つ以上の傷病を診察しても1回分しか算定できない

患者を診察した際には原則として初診料（再初診料含む）または再診料のどちらか一方を算定しますが、1回の診察で2つ以上の傷病を診察した場合、初診料や再診料を倍掛けで算定できるということはなく、1回の診察につき1回の算定となります。

ただし、電話再診に関しては、患者の病状の変化に応じて医師の指示を受ける必要がある場合は再診料を算定できますが、定期的な医学管理を前提として電話再診をおこなった場合は、算定することができません。

参照：厚生労働省保険局医療課医療指導監査室「保険診療の理解のために」「再診料のポイント」

同じ病院で別の診療科にかかる場合、2つめの診療科では初診料（146点）を算定できる

同一病院において2つめの診療科を受診した場合、2つめの診療科では、初診料の所定点数より低い初診料（令和6年度改定時点で146点）を算定することができます。ただし、「同一日」「他の傷病」「1つめとは別の診療科、別の保険医」の条件をクリアしている必要があります。また、同一日に2つめの診療科を受診した場合に関しても、情報通信機器を用いた診療をおこなった場合の点数は別途設けられており、この場合、点数は127点（令和6年度改定時点）とされています 。

参照：アイネット・システムズ株式会社「初診料・再診料2024年改訂」

同日に再度受診した場合も基本的には再診料を算定できる

患者が一度来院して帰宅した後、再度受診した場合には、2度目の受診分に関しても再診料を算定できます。ただし、医師が再度来院するよう指示していた場合は、2度目の受診分の再診料は算定不可です。

初診の診療行為はカルテに記す必要がある

初診料算定の原則には、「医学的に初診といわれる診療行為があった場合に初診料を算定する」と記載されています。そのため、初診として必要な診療行為をおこなったことを、カルテにもきちんと記しておく必要があります。この記載がなければ、厚生局による新規個別指導の際、「初診に該当する診療行為がおこなわれていない」とみなされてしまいます。

特定健診と同日におこなった保険診療では、初診料も再診料も算定できない

特定健診と同じ日に保険診療をおこなった場合、保険診療に対しての初診料または再診料を算定することはできません。なぜかというと、特定健診でも診察がおこなわれているためです。この場合、レセプト摘要欄に「初診料（再診料）は健診にて算定済み」と記すことが必要です。また、健診分は保険診療とは別の扱いになるため、カルテは保険診療分とわけて記載します。

健診の結果、後日、保険診療を実施することになった場合は、再診料を算定して、レセプト摘要欄には「初診料は健診にて算定済み」と記します。

アレルギー疾患治療開始後は初診料の算定が認められない場合がある

「アレルギー性鼻炎」などの病名をカルテに記して抗アレルギー剤を処方した場合、その治療後に別の症状での受診に対して初診料を算定した結果、再診料に減点されるケースがあります。これは、「アレルギーはすぐに治るものではないため、継続治療中であるはずだ」との考えによるもの。ただし、アレルギー性鼻炎と診断をつけた後、まったく治療していない期間が3か月以上あれば、初診料として認められます。

患者からの質問にもきちんと答えられるようにしておこう

再初診料の算定要件は、前述の通り少々複雑であるため、そのことを知らない患者から、「他のクリニックでは3か月過ぎていても初診料を請求されたことはないが、なぜこのクリニックは2カ月しか経っていないのに初診料を請求するのか？」「前回は、3か月間は初診料をとられなかったのに、なぜ今回は2カ月しか経っていないのに初診料をとられるのか？」などと質問されることがあるかもしれません。その場合に、院長はもちろん、事務スタッフもきちんと答えることができるよう、正しいルールについてスタッフにも理解してもらうようにしましょう。