医師や看護師であれば、電子カルテの基本的な書き方は知っていて当然です。しかし、細部に関しては自己流だったり、他の人から見るとわかりにくい書き方だったりする可能性は十分あります。そこで今回は、電子カルテの看護記録の書き方について、改めて確認していきましょう。
看護記録を書くにあたって押さえておくべき5つのポイント
まずは、看護記録を書くにあたって押さえておくべきポイントを説明していきます。看護記録は、次の5つのポイントを押さえて書くことが大切です。
それぞれ詳しくみていきましょう。
事実を書く
もっとも大切なことは、事実のみを書くことです。嘘を書いてはいけないのは大前提ですが、それに加えて、「たぶんこうだろう」などの憶測で書くことも絶対にダメです。
詳しくは後述しますが、患者やその家族から得た情報や、診察の結果をもとに分析できることがある場合は、SOAPによって分析内容を記すこともありますが、その場合も、「こういう症状が出ているからこの病気である」などと断定してはいけません。
看護記録を憶測で記したこと自体が法的に咎められるということはありませんが、万が一、医療訴訟などを起こされた場合は、看護記録の任意開示が求められることがあります。その結果として、医療機関が損害賠償を求められる可能性もあるので、日ごろから、「事実以外は記さない」を徹底しておくことが大切です。
責任の所在を明らかにする
事実を記すにあたっては、責任の所在を明らかにすることも大切です。たとえば、医師による処置がおこなわれたことを記す場合、「医師が」「担当医が」ではなく、「XX医師が」と人名まで記します。
誰が読んでも理解できるように書く
看護記録は、医療チームのメンバーはもちろん、患者やその家族にも共有される場合があります。そのため、医療従事者にしかわからない言葉などは使わず、誰が読んでも理解できる表現で記録する必要があります。
また、くどくどと回りくどい説明や、反対に、大切な情報が抜けていて、書き手に詳細を確認する必要があるような記録も失格です。
患者に敬意を払った言葉遣いを心がける
前述の通り、看護記録や患者やその家族の目にも触れる可能性があります。そのため、いつなんどき誰の目に触れても問題ないよう、患者に敬意を払った言葉遣いを心がけることが大切です。
たとえば、「残さず食べてくださいという指示に従いませんでした」「リハビリをやらせようとしましたが、本人が嫌がりました」などの記録には、患者を見下す表現が含まれています。そもそも、「指示に従わせよう」「やらせよう」とした時点で、患者が拒絶反応を示して当然です。
また、「外人」をはじめとする、無意識に発しがちな差別的表現にも気を付けてください。
適切なタイミングで書く
多忙であることなどから、看護記録をつけることを後へ後へと回してしまうと、記憶が薄れて、結果として間違った内容を記録してしまう可能性があります。どうしても書く時間がとれないという場合は、時間ができたときに正しい記録をつけられるよう、最低限、メモをとっておくことが不可欠です。
また、忙しくなることを見越して、先に看護記録をつけておくことも絶対に避けなければいけません。「脈拍や体温は後から書き直せばいいや」などとして先に記録をつけたものの、その後、修正することを忘れる可能性もあります。そもそも、後で書き直すつもりだったとしても、事実ではないことを記した時点でアウトです。
電子カルテの看護記録に必要な5つの要素
続いては、電子カルテの看護記録に必要な5つの要素について説明します。電子カルテには、次の5つの要素が不可欠です。
それぞれ詳しくみていきましょう。
基礎情報
「基礎情報」とは、患者の基本情報および病歴、診断所見、検査データなど、看護を提供するうえで必要な情報を指します。詳しくは以下の通りです。
看護問題リスト
患者の症状・病状についての問題点を抽出して、対処すべき優先順位をつけた「看護問題リスト」があれば、より適切な看護を提供することができます。看護問題リストは、以下の手順で作成します。
看護問題を提起する
患者の基本的欲求を14項目にわけてアセスメントをおこなう「ヘンダーソンの基本的欲求」、健康機能の状態を11項目にわけてそれぞれの状態を見てアセスメントをおこなう「ゴードンの11の健康機能パターン」、診断名を13の領域にわけて各領域の異常を確認しながらアセスメントをおこなう「NANDA-I看護診断」などを用いて、問題を抽出します。
看護問題を細分化して記載する
抽出した看護問題を、たとえば「精神的な問題」「肉体的問題」などカテゴリーわけしていきます。なお、看護師が介入できない課題は看護問題として取り扱う必要はありません。
因子を特定する
看護問題の関連因子や危険因子を分析します。たとえば入院患者の看護問題であれば、設備環境の不備や医療従事者の人手不足が因子となっている場合もあります。
看護問題に優先順位をつける
看護問題に優先順位をつけるにあたっては、「患者の命に関わる問題」「早急に解決しなければさらに多くの問題を発生させる可能性がある問題」「解決することによって他の課題も一緒に解決できる可能性がある問題」などは優先順位を高くすることが大切です。
（実践後）リストや計画を見直す
看護問題リストは、作成するだけでなく、適宜見直して、必要があれば修正することが大切です。
看護計画
看護計画には、「観察項目」「目標」「計画」を記します。計画は「監察計画」「教育計画」「援助計画」にわけると、何を書けばいいかわかりやすいでしょう。
経過記録
経過記録には、症状の変化だけでなく、治療内容や看護内容の変遷、患者の意向の変化なども記します。
看護サマリー
患者の情報や治療の経過をまとめたサマリーは、在宅ケアへの移行時や他院への転院時に役立ちます。また、看護ケアの継続性を担保するためにも役立つものなので、誰が見てもわかりやすいようまとめることを心がけます。
電子カルテの看護記録で押さえるべき2つのポイント
看護記録を書くにあたって押さえておくべきポイントは前述の通りですが、次は、“電子カルテの”看護記録を書くにあたって押さえておくべきポイントを解説します。
電子カルテの看護記録を書くにあたって押さえておくべきポイントは次の2つです。
それぞれ詳しくみていきましょう。
できる限り、診察後すぐに記録する
看護記録を書くにあたって押さえておくべきポイントとして、「適切なタイミングでの記録」を挙げましたが、電子カルテで記録する場合は、可能な限り、診察後すぐに記録することが大切です。なぜかというと、電子カルテには情報を記録した時間が反映されるためです。
しかし、紙カルテであろうと電子カルテであろうと、急患に対応する必要があったなどの理由で、すぐに看護記録をつけられないことは少なからずあるでしょう。その場合は、看護記録を書くにあたって押さえておくべきポイントとして解説した通り、後から正しい情報を記録できるよう、メモをとっておくことが重要です。メモをとる際には、その出来事が起こった時間も併せて記します。
また、メモをもとに後々電子カルテに入力する際は、電子カルテ内に、緊急事態などが原因で看護記録を残す時間が遅れたことも記しておきます。
修正する場合は、修正前のデータも残す
カルテに入力した情報は、原則として削除してはいけないとされています。これは紙カルテの場合でも同じですが、間違いが見つかったなどの理由で、どうしても修正しなければならない場合もあるでしょう。この場合も、通常の入力と同じように電子カルテを触った日時が記録されるため、データの改ざんを疑わせないように、修正前のデータも残すことが大切です。また、誰が修正したのかの記録もきちんと残します。
電子カルテの看護記録にはSOAPを活用しよう
電子カルテの記載方法には決まったルールはありませんが、よりよい記載方法を追求することは大切です。そのひとつが「SOAP（ソープ）」です。「SOAP」とは、「Subject（主観的情報）」、「Object（客観的情報）」、「Assessment（評価）」、「Plan（計画）」の頭文字を並べた言葉で、この4つの要素を一つひとつ書き出していく記載方法を指します。具体的には、次のようなことを書き出すことになります。
Subject（主観的情報）
患者本人による訴えや、家族や施設職員から得られる「主観的情報」を記します。たとえば、「お腹が痛い」「熱がある」「下痢が続いている」などがこれに該当します。それぞれの症状の発症時期や症状の程度も併せて記載します。
Object（客観的情報）
身体所見や検査結果などによって、患者の状態をとらえた情報が「客観的情報」です。具体的には、聴診・触診・視診・内診などを通して得られた情報や、血液検査や画像検査の結果がこれに該当します。
Assessment（評価）
主観的情報と客観的情報をもとに、総合的に分析および考察して導いた「評価」を記します。また、どのように考察したことでその評価に辿り着いたのかも記しておくと、後々振り返ったときにわかりやすいだけでなく、医療過誤を疑われた際などに正当性を訴える根拠として活かせます。
Plan（計画）
評価の結果、どのように経過観察や治療をおこなっていくのかの「計画」を立てて、薬剤の処方内容や一定期間の服用後の受診指示を決めて、それを記します。
参照：クリニックの診療録に必要な「SOAP」とは？ 書くときの注意点は？
まとめ
電子カルテの看護記録は毎日のようにつけるものなので、よくも悪くも慣れてきますし、徐々に記録時の丁寧さが薄れてくることがあるかもしれません。その結果、医療や看護の質が落ちてしまっては、患者満足度が低下する可能性もあるので、常に高い意識を持って看護記録をつけることが大切です。「丁寧な記録をつけるのは時間がかかるから無理」と思う人もいるかもしれませんが、コツをつかめば入力の速度を上げながら看護記録の精度を上げることも可能です。各種メディアによる解説記事や、もしくは先輩看護士の電子カルテなどを参考にしながら、よりよい看護記録を作成できるよう、スキルを磨き続けてくださいね。
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診療科目
この記事は、2024年12月時点の情報を元に作成しています。
