「地域包括診療料」と「地域包括診療加算」は名前が似ているため混同しやすいですが、点数や算定要件などに大きな違いがあります。具体的にどのような違いがあるのか、算定するためにはどんな条件をクリアする必要があるのか、また、令和6年度診療報酬改定はこれらの診療報酬点数になんらかの影響を及ぼしたのなどを詳しく解説していきます。
地域包括診療料とは？
まずは、地域包括診療料について説明します。
地域包括診療料とは、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして、地方厚生局長などに届け出た保健医療機関（許可病床数が200床未満の病院または診療所）において、脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性維持透析をおこなっていない慢性腎臓病または認知症の6疾患のうち、2つ以上の疾患に罹患している入院中の患者以外の患者に対して、当該患者の同意を得て、療養上必要な指導および診療をおこなった場合（ただし、初診の日を除く）、当該基準に係る区分に従い、患者1人につき月1回算定できる診療報酬点数です。
なお、地域包括診療料は、「地域包括診療料1」と「地域包括診療料2」にわけられますが、この2つの違いは、施設基準として掲げられた項目のうち、対応が必須である項目数によるものです。具体的には、「地域包括診療料1」の施設基準は、次の1から11まですべてを満たしていることで、「地域包括診療料2」は、1から9および11を満たしている必要があります。
【地域包括診療料の施設基準】
1.診療所または許可病床数が200床未満の病院であること
2.当該医療機関に、慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師を配置していること。なお、担当医は認知症に係る適切な研修を修了していることが望ましい
3.次に掲げる事項を院内の見やすい場所に掲示していること
ア.健康相談および予防接種に係る相談を実施している旨
イ.当該保険医療機関に通院する患者について、介護支援専門員および相談支援専門員からの相談に適切に対応することが可能であること
ウ.患者の状態に応じて、28日以上の長期の投薬をおこなうこと、またはリフィル処方箋を交付することについて、当該対応が可能であること
4.3のア～ウの掲示事項について、原則としてホームページに掲載していること。ただし、自ら管理するホームページなどを有しない場合についてはこの限りではない
5.診療所において、当該患者に対して院外処方をおこなう場合は、24時間対応をしている薬局と連携をしていること
6.当該保険医療機関の敷地内における禁煙の取扱いについて次の基準を満たしていること ア.当該保険医療機関の敷地内が禁煙であること
イ.保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は、当該保険医療機関の保有または借用している部分が禁煙であること
7.介護保険制度の利用などに関する相談を実施している旨を院内掲示しており、かつ、要介護認定に係る主治医意見書を作成しているとともに、以下のいずれか1つを満たしていること
ア.介護保険法第46条第1項に規定する指定居宅介護支援事業者の指定を受けており、かつ、常勤の介護支援専門員を配置していること。
イ.介護保険法第8条第6項に規定する居宅療養管理指導または同条第10項に規定する短期入所療養介護等を提供した実績があること
ウ.当該医療機関において、同一敷地内に介護サービス事業所（介護保険法に規定する事業を実施するものに限る）を併設していること
エ.担当医が「地域包括支援センターの設置運営について」に規定する地域ケア会議に年1回以上出席していること
オ.介護保険によるリハビリテーションを提供していること（なお、要介護被保険者などに対して、維持期の運動器リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料または廃用症候群リハビリテーション料を原則として算定できないことに留意すること）
カ.担当医が、介護保険法第14条に規定する介護認定審査会の委員の経験を有すること
キ.担当医が、都道府県等が実施する主治医意見書に関する研修会を受講していること
ク.担当医が、介護支援専門員の資格を有していること
ケ. 病院の場合は、入退院支援加算の総合機能評価加算の届出をおこなっていること、または介護支援等連携指導料を算定していること
コ.担当医が、「認知症初期集中支援チーム」など、市区町村が実施する認知症施策に協力している実績があること
8.以下の全てを満していること
ア.診療所の場合
・時間外対応加算1の届出を行っていること
・常勤換算2名以上の医師が配置されており、うち1名以上が常勤の医師であること
・在宅療養支援診療所であること
イ.病院の場合
・地域包括ケア病棟入院料の届出をおこなっていること
・在宅療養支援病院の届出をおこなっていること
9.以下のア～ウのいずれかを満たすこと
ア.担当医が、指定居宅介護支援等の事業の人員および運営に関する基準第13条第9号に規定するサービス担当者会議に参加した実績があること
イ.担当医が、地域ケア会議に出席した実績があること
ウ.保険医療機関において、介護支援専門員と対面あるいはICTなどを用いた相談の機会を設けていること。なお、対面で相談できる体制を構築していることが望ましい
10.外来診療から訪問診療への移行に係る実績について、以下の全てを満たしていること
ア.直近1年間に、当該保険医療機関での継続的な外来診療を経て、在宅患者訪問診療料（I）(Ⅰ)の「1」、在宅患者訪問診療料（II）(Ⅱ)または往診料を算定した患者の数の合計が10人以上であること
イ.直近1か月に初診、再診、往診または訪問診療を実施した患者のうち、往診または訪問診療を実施した患者の割合が70％未満であること
11.当該保険医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」などの内容を踏まえて、適切な意思決定支援に関する指針を定めていること
また、地域包括診療料の点数は次の通りです。
地域包括診療料1：1,660点／月1回
地域包括診療料2：1,600点／月1回
参照：日医工医療行政情報 2022年度診療報酬改定 地域包括診療料
地域包括診療加算とは？
続いては、地域包括診療加算について説明します。
地域包括診療加算料とは、とはかかりつけ医機能を評価する点数で、算定できるのはかかりつけ医機能を有している診療所となります。対象患者は、「地域包括診療料」と同じく、脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性維持透析をおこなっていない慢性腎臓病または認知症の6疾患のうち、2つ以上の疾患に罹患している入院中の患者以外の患者に対して、当該患者の同意を得て、療養上必要な指導および診療をおこなった場合に算定できます（ただし、初診の日を除く）。
地域包括診療加算も、「地域包括診療加算1」と「地域包括診療加算2」にわけられます。2つの違いは、「地域包括診療料」と同じく、施設基準として掲げられた項目のうち、対応が必須である項目数です。具体的には、以下に掲げる9項目のうち9項目目の条件が緩和されています。
【地域包括診療加算の施設基準】
1.慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師が勤務していること。また、担当医は認知症に係る適切な研修を修了していることが望ましい
2.次に掲げる事項を原則としてホームページに掲載していること
ア.健康相談および予防接種に係る相談を実施していること
イ.通院する患者について、介護支援専門員および相談支援専門員からの相談に適切に対応することが可能であること
ウ.患者の状態に応じて28日以上の長期の投薬をおこなうこと、またはリフィル処方箋を交付することについて対応が可能であること
3.院外処方をおこなう場合は、24時間対応をしている薬局と連携をしていること
4.医療機関の敷地内が禁煙であること
5.介護保険制度の利用などに関する相談を実施している旨を院内掲示しており、かつ、要介護認定に係る主治医意見書を作成しているとともに、以下のいずれか1つを満たしていること
ア.指定居宅介護支援事業者の指定を受けており、かつ、常勤の介護支援専門員を配置していること
イ.短期入所療養介護等を提供した実績があること
ウ.医療機関において、同一敷地内に介護サービス事業所（介護保険法に規定する事業を実施するものに限る）を併設していること
エ.担当医が地域ケア会議に年1回以上出席していること
オ.介護保険によるリハビリテーションを提供していること
カ.担当医が、介護認定審査会の委員の経験を有すること
キ.担当医が、都道府県等が実施する主治医意見書に関する研修会を受講していること ク.担当医が、介護支援専門員の資格を有していること
ケ.担当医が、「認知症初期集中支援チーム」等、市区町村が実施する認知症施策に協力している実績があること
6.以下のいずれか1つを満たしていること
ア．時間外対応加算1、2または3の届出をおこなっていること
イ.常勤換算2名以上の医師が配置されており、うち1名以上が常勤の医師であること
ウ.在宅療養支援診療所であること
7.以下のいずれかを満たすこと
ア.担当医が、指定居宅介護支援等の事業の人員および運営に関する基準に規定するサービス担当者会議に参加した実績があること
イ.担当医が、地域ケア会議に出席した実績があること
ウ.当該保険医療機関において、介護支援専門員と対面あるいはICTなどを用いた相談の機会を設けていること。なお、対面で相談できる体制を構築していることが望ましい
7.厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえて、適切な意思決定支援に関する指針を定めていること
8.外来診療から訪問診療への移行に係る実績について、以下のすべてを満たしていること（※「地域包括診療加算1」を算定する場合のみ）
イ.直近1年間に、当該保険医療機関での継続的な外来診療を経て、往診料、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の「1」または在宅患者訪問診療料(Ⅱ)を算定した患者の数の合計が、 在宅療養支援診療所については10人以上、在宅療養支援診療所以外の診療所については 3人以上であること
ロ.直近1か月に初診、再診、往診または訪問診療を実施した患者のうち、往診または訪問診療を実施した患者の割合が70％未満であること
9.在宅医療の提供および当該患者に対して24時間の往診などの体制を確保していること
※「地域包括診療加算2」の場合は、24時間の連絡体制でよい
また、地域包括診療加算の点数は次の通りです。
地域包括診療加算1：28点
地域包括診療加算2：21点
なお、地域包括診療加算の点数は、2024年度の診療報酬改定によって改定となっています。
地域包括診療加算の2024年度の診療報酬改定での改定ポイント
前述の通り、2024年度の診療報酬改定によって地域包括診療加算の点数は改定されていますが、
それに加えて、かかりつけ医と介護支援専門員との連携の強化、かかりつけ医の認知症対応力向上、リフィル処方および長期処方の活用、適切な意思決定支援および医療DXを推進する観点から、自院の体制についてホームページに掲載することなどいくつかの要件の追加もおこなわれました。これについては、地域包括診療加算、地域包括診療料の両方についておこなわれた改定です。
改定された内容に関しては、前述の【地域包括診療加算の施設基準】に反映されていますが、なぜこのような改定がおこなわれたかというと、2025年問題を目前にした2024年度の診療報酬改定において、「かかりつけ医」「地域包括ケア体制の推進」などを推進することが大きな目標とされていたためです。
また、2024年度の診療報酬改定は、医療と介護・障害福祉サービスのトリプル改定だったこともあり、要介護の患者に対応した訪問診療などのありかたが見直されて、診療報酬改定のなかにも組み込まれることとなりました。
参照：厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要【重点分野II（認知症、精神医療、難病患者に対する医療）】
地域包括診療加算に関する注意点
続いては、地域包括診療加算に関する注意点を解説していきます。地域包括診療加算に関する主な注意点としては、以下が挙げられます。
それぞれ詳しく解説していきます。
患者に同意を得たことは、書面などで確認して記録しておくことが望ましい
前述の通り、地域包括診療加算の対象となる患者は、脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性維持透析をおこなっていない慢性腎臓病または認知症の6疾患のうち、2つ以上の疾患に罹患している入院中の患者以外の患者で、当該患者の同意を得て、療養上必要な指導および診療をおこなった場合にのみ算定加算です。
同意を得る手段に関しては具体的な指定はありませんが、自院で同意書を用意して患者からサインをもらっておけば、後々トラブルに発展しにくいといえます。
同意書には、「緊急時の連絡先」「かかりつけ医としてどのような診療をおこなうのか」「他の医療機関で処方される薬剤を含め、服薬状況を踏まえた薬剤管理をおこなうこと」「健康管理に関する相談に応じること」「介護保険の利用に関する相談に応じること」などに加えて、「地域包括診療加算に関して同意を求めていることの説明」を盛り込むことが重要です。
外来診療で再診料を算定した場合のみ算定可能
地域包括診療加算は、対象患者に対して、医師が外来診療で再診料を算定した場合に算定できる加算です。初診料算定時や、往診料、訪問診療料、または電話再診料を算定した場合には算定することができません。
地域包括診療料および地域包括診療加算を算定するメリット、デメリット
続いては、地域包括診療料および地域包括診療加算を算定するメリット、デメリットを解説していきます。
地域包括診療料および地域包括診療加算を算定するメリット
まずはメリットからです。
それぞれ詳しくみていきましょう。
診療単価アップを図りやすい
それぞれの点数を算定できることから、診療単価アップが叶います。
経営が安定しやすい
地域住民からかかりつけ医として頼りにされやすいため、経営が安定することが期待できます。そのため、経営の強化を図りたい医療機関にはおすすめだといえます。
地域包括診療料および地域包括診療加算を算定するデメリット
続いてはデメリットです。
それぞれ詳しくみていきましょう。
対象患者が限定される
地域包括診療料、地域包括診療科さんともに、対象患者は「脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性維持透析をおこなっていない慢性腎臓病または認知症の6疾患のうち、2つ以上の疾患に罹患している入院中の患者以外の患者」とされているため、そもそもこの条件を満たしている患者が少ない可能性が高いです。少ない患者のために体制を整えることを面倒に感じる医療機関も多いかもしれません。
クリニックによっては負担が大きくなる
クリアしなければならない施設基準が細かいため、すべての条件を満たすことは簡単ではありません。特に、往診体制や24時間連携体制を整えなければならないことは、大きな心理的負担ももたらす可能性があるため、届出を提出するかどうか悩む医療機関も多いかもしれません。
地域包括診療料および地域包括診療加算に関するよくある質問
続いては、地域包括診療料および地域包括診療加算に関するよくある質問とその答えを解説していきます。
Q：地域包括診療料および地域包括診療加算の対象疾患のうち「慢性維持透析をおこなっていない慢性腎臓病」に関して、血液透析や腹膜透析も含まれるのか？
A：血液透析も腹膜透析も含まれます。
Q：地域包括診療料および地域包括診療加算の対象疾患のうち「慢性維持透析をおこなっていない慢性腎臓病」に関して、患者が他の保健医療機関において慢性維持透析をおこなっている場合も、“慢性維持透析をおこなっている”ということになるのか？
A：他の医療機関であろうと、慢性維持透析をおこなっている場合は、「慢性維持透析を行っている」ということになるので、対象患者とはなりません。
Q：地域包括診療料および地域包括診療加算の対象疾患のうち「慢性維持透析をおこなっていない慢性腎臓病」に関して、月の途中から慢性維持透析を開始した場合、透析の開始日前に実施した診療に関しては、地域包括診療料または地域包括診療加算は算定可能であるか？
A：地域包括診療加算に関しては算定可能です。一方、地域包括診療料に関しては、月1回に限って算定できるものであるため、この場合は算定不可となります。
参照：厚生労働省保険局医療課 疑義解釈資料の送付について【地域包括診療加算、地域包括診療料】
Q：24時間の往診体制等の施設基準を満たしたうえで、地域包括診療加算1または地域包括診療料1を算定している医療機関は、「直近1年間に当該保険医療機関での継続的な外来診療を経て往診料などを算定した患者の数」「直近1か月に初診、再診、往診または訪問診療を実施した患者のうち、往診または訪問診療を実施した患者の割合」を毎月計算して、基準を満たさない月に関しては、地域包括診療加算2または地域包括診療料2を算定するなど、月ごとに算定点数を変えてもよいのか？
A：届出時および定例報告時に条件を満たしていれば、そのようにして問題ないとされています。
Q：地域包括診療加算1または地域包括診療料の施設基準において、「直近1年間に、当該保険医療機関での継続的な外来診療を経て、往診料、在宅患者訪問診療料（I）の「1」または在宅患者訪問診療料（II）を算定した患者の数の合計」を算出することが規定されているが、数年前に継続的に外来を受診していたものの、それ以降は受診がなかった患者に対して往診などをおこなった場合は、この人数に含めることができるのか？
A：含めることができます。ただし、診療録や診療券などによって、数年前の外来受診の事実が確認できる場合に限ります。
参照：厚生労働省保険局医療課 疑義解釈資料の送付について（その1）【地域包括診療加算・地域包括診療料、認知症地域包括診療加算・認知症地域包括診療料】
地域包括診療料、地域包括診療加算の対象患者の医療ニーズは大きい
地域包括診療料、地域包括診療加算ともに脂質異常症、高血圧症、糖尿病、慢性心不全、慢性維持透析をおこなっていない慢性腎臓病または認知症の6疾患のうち、2つ以上の疾患に罹患している入院中の患者以外の患者ですが、高齢化が進んでいる現在、当該患者はかなり多いと考えられます。そのため、かかりつけ医としてよりよい医療を提供したいと考えているなら、当該患者のニーズにしっかりと応えられるよう体制を整えておくことが大切です。かかりつけ医機能を持った医療機関として、地域住民に貢献するためにも、まずは施設基準をクリアすることからはじめてみてもいいかもしれませんね。
特徴
対象規模
オプション機能
提供形態
診療科目
この記事は、2025年3月時点の情報を元に作成しています。
