オンライン診療の需要は確実に高まっており、厚生労働省も「さらなる情報通信技術の進展に伴い、情報通信機器を用いた診療の普及が一層進んでいくと考えられる」と述べています（※1）。「情報通信機器を用いた診療」とはオンライン診療のことです。

クリニックを経営する医師も開業を検討している医師も、オンライン診療には高い関心を寄せているのではないでしょうか。

そこで本記事では、オンライン診療を始める方法や、地方厚生(支)局への届出に関する解説をします。
特に「届出」のルールが分かりにくいと思うので詳しく紹介します。
※1 参考：厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針」平成 30 年３月（令和４年１月一部改訂）

オンライン診療とは

厚生労働省はオンライン診療を次のように定義しています（※1）。

オンライン診療の定義

情報通信機器を活用した医療行為である遠隔医療のうち、医師＝患者間において情報通信機器を通して患者の診察や診断を行い、診断結果の伝達や処方などの診療行為をリアルタイムで行う行為

もっと簡単に説明すると、遠く離れている医師と患者が、パソコンやスマホを使ってインターネットのテレビ会議方式でつながり、医療行為を行うこと（医療を受けること）をオンライン診療としています。

診療報酬は初診251点、再診73点（令和4/2022年度診療報酬改定）

令和4年度の診療報酬改定によると、オンライン診療の診療報酬は以下のとおりです。

●施設基準を満たし、地方厚生（支）局長に届出を行った医療機関
・初診料251点
・再診料73点

●施設基準の届出を行っていない医療機関：新型コロナの臨時特例を採用する
・初診料214点
・再診料73点

届出をすると、届出がないときより初診料が37点ほど高くなるので、診療スタイルによっては、届出がオンライン診療を行うクリニックの経営に影響を与えると考えてよいでしょう。

オンライン診療のみでもクリニック開業は可能？

オンライン診療の届出が受理されれば、オンライン診療のみでも開業可能です。ただし、後述しますが、オンライン診療を行うことができる施設基準のひとつとして「対面診療を行える体制である」との条件が規定されているため、実際にはオンライン診療しか行わないとしても、この条件をクリアするだけの体制を整えたうえで開業する必要があります。

オンライン診療の届出と施設基準

オンライン診療の届出とは、自院がオンライン診療の施設基準を満たしていることを地方厚生（支）局長に届け出ることを指します。
そこで問題になるのが、オンライン診療の施設基準の内容です。施設基準の内容が厳しければ、オンライン診療への進出に二の足を踏んでしまいます。

次からは、届出制度と施設基準を見ていきます。

施設基準の考え方

そもそも施設基準とは、医療機関がクリアすべき条件のことです。
厚生労働省は、保険医療を行う保険医療機関に、人員や設備などの条件をクリアするよう求めています。その条件をクリアできないと、保険医療を行うことはできません。つまり、診療報酬を請求することができません。

施設基準は診療ごとに細かく決められています。
したがって、保険医療であるオンライン診療も、オンライン診療に関わる施設基準を満たしていないと初診料や再診料を請求することができません。
しかし現行は、施設基準を満たしていなくても、つまり届出をしていなくてもオンライン診療を実施して初診料や再診料を請求することができるようになっています（記事執筆時、2022年8月）。

ただ、国としては施設基準の届出を推奨しています。そのために、届出をした医療機関のオンライン診療初診料を高くして優遇しているわけです。
なお、新施設基準を届け出ていない医療機関にも「診療報酬改定後の施設基準に準じた体制の整備に最大限努めること。」（※2）を各医療機関に求めています。
※2 引用：厚生労働省保険局医療課「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その67）」

オンライン診療の施設基準をクリアするために満たすべき要件は？

届出をするには、まずはクリニックがオンライン診療を行える体制を構築しなければなりません。これが「施設基準を満たすこと」になります。
オンライン診療の施設基準の内容は以下のようになっています。

■オンライン診療の施設基準（※3、4）

1）情報通信機器を用いた診療のための十分な体制が整備されている
2）厚生労働省の「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に沿って診療を行う体制を有する保険医療機関である
3）対面診療を行える体制である
4）オンライン診療を担当する医師が、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」で定める「厚生労働省が定める研修」を修了している

1）は、オンライン診療に欠かせないインターネットやパソコンといった情報通信機器、システムの必要性を説いています。

2）のオンライン診療の適切な実施に関する指針は厚生労働省の以下のページで閲覧することができます。
●オンライン診療の適切な実施に関する指針が掲載されているページのURL
https://www.mhlw.go.jp/content/000889114.pdf

ここにはオンライン診療をどのように提供しなければならないかといった内容が記されています。この指針のとおりにオンライン診療を行っていかなければなりません。

3）は、オンライン診療を行うのであれば対面診療も行うことを示しています。

4）の「厚生労働省が定める研修」（オンライン診療研修）は、オンライン診療の基本的理解や諸制度、遵守すべき事項、提供体制、セキュリティなどの科目で構成される研修で、eラーニングで実施可能です（※5）。申し込みは以下のサイトで行うことができます。

●オンライン診療研修の申し込みサイト
https://telemed-training.jp/entry

研修を修了すると、厚生労働省指定オンライン診療研修終了証が発行されます。

※3 参考：厚生労働省保険局医療課「令和４年度診療報酬改定の概要個別改定事項Ⅱ（情報通信機器を用いた診療）」
※4：厚生労働省 関東信越厚生局「様式１情報通信機器を用いた診療に係る届出書添付書類」
※5：厚生労働省「オンライン診療研修実施概要」

届出方法：最寄りの地方厚生（支）局へ

クリニックが施設基準を満たすことができたら、あとは書類を地方厚生（支）局に提出するだけです。

届出の仕方は後段で解説します。

施設基準の届出のメリット

施設基準の届出は、今のところ必須ではありません。届出をしていないクリニックでもオンライン診療を行うことができ、「施設基準の届出を行っていない医療機関」として「初診料214点」や「再診料73点」を請求することができます。施設基準を満たすために自院を整備するにはコストがかかるので、届出をしない決断を下す人もいるかもしれません。

しかし、これから本格的にオンライン診療を始めるのであれば届出したことで得られるメリットが大いにあるでしょう。

届出のメリット1：売上増を期待できる

「届出ありオンライン診療」の初診料は251点で、「届出なしオンライン診療」の初診料は214点です。今後、オンライン診療の実施回数が増えれば、整備に投資するコストを吸収できるかもしれません。
届出ありの初診料は、クリニックの経営安定に寄与することが期待できます。

届出のメリット2：厚生労働省は届出を求めている

初診料に差をつけていることからも推測できるとおり、厚生労働省は明確に届出を求めています。さらに厚生労働省は「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その67）」のなかで次のような見解を示しています（※2）。

●厚生労働省の「届出なし」に関する見解

情報通信機器を用いた診療が行われた場合にあっては、コロナ特例による 214 点を引き続き算定しても差し支えない。ただし、この場合であっても診療報酬改定後の施設基準に準じた体制の整備に最大限努めること。

「届出なし」のオンライン診療は特例であり、オンライン診療を行うクリニックなどは施設基準の整備に努めよ、と示しています。
ご自身のクリニックで、オンライン診療を継続的に行っていく予定がある場合は、厚生労働省の考えをもとに施設基準に対応した体制を整備し、届出してしまったほうがよいでしょう。

事前準備や届出後に必要になること

届出は書類を役所に提出するだけですが、事前準備や届出後には「やること」がたくさんあります（※6）。
先ほど解説した「オンライン診療の施設基準の内容」と内容が一部重複するところがありますが、重要なことなのであらためて紹介します。

オンライン診療にあたる医師がオンライン診療研修を受講する

繰り返しになりますが、オンライン診療にあたる医師は、厚生労働省が定めるオンライン診療研修を受講し修了しておく必要があります。

厚生労働省指定オンライン診療研修終了証を取得しておくことは、届出をする場合に必要ですが、届出しない場合でもオンライン診療のルールややり方を知るために取得しておいたほうがよいでしょう。

ネット環境等を整備して通信機器やシステムを構築する

オンライン診療はインターネットを使うので、自院にネット環境を整備する必要があります。また、オンライン診療専用のパソコンがなければ、用意しましょう。

そしてオンライン診療を効率的に行うには、システムの選定をするケースもあるでしょう。いくつかのサービス会社があるので、比較検討してみてください。

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カルテへの記載

オンライン診療を実施したら、カルテに診療内容、診療日、診療時間などを記載します。

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急変時に備える

オンライン診療中に患者が急変したら、医師が必要な対応を行わなければなりません。
また、オンライン診療を行うクリニックが急変時対応できないケースに備えて、患者が対面診療を受けられる医療機関を確保しておく必要があります。
対面診療が受けられる医療機関は、患者に通知しなければなりません。

医師が自分で対応できなければ、患者に他院を紹介する

オンライン診療を行った医師が、患者の疾患や病気に対応できないことがわかったら、医師がより適切な医療機関に連絡して患者に紹介しなければなりません。

適切な診療を行ったことを記録に残す

一般社団法人日本医学会連合が「オンライン診療の初診に適さない症状」と「オンライン診療の初診での投与について十分な検討が必要な薬剤」という資料を作成しています。

医師はこの資料の内容を踏まえて、実施したオンライン診療が適切な診療であったことをカルテや診療報酬明細書などに記載しなければなりません。

Ⅰ 内科系の症状
１．緊急性により初診からのオンライン診療に適さない状態  
(1) 呼吸器系の症状
ア 急性・亜急性に⽣じた息苦しさ、または呼吸困難
イ 安静時の呼吸困難
ウ 喀⾎（⼤量の⾎痰）
エ 急性の激しい咳
オ 喘鳴
カ 急性・亜急性に⽣じた嗄声  

(2) 循環器系の症状
ア 強い、あるいは悪化する胸痛/胸部圧迫感
イ 突然始まる動悸
ウ 症状を伴う⾎圧上昇  

(3) 消化器系の症状
ア 強い腹痛
イ 強い悪⼼/嘔吐
ウ 吐⾎
エ ⾎便/下⾎  

(4) 腎尿路系の症状
ア 発熱を伴う腰痛、排便障害、下肢の症状を伴う腰痛  

(5) その他
ア 強い痛み
 
引用：一般社団法人日本医学会連合「⽇本医学会連合 オンライン診療の初診に関する提⾔ 2021 年 6 ⽉ 1 ⽇版」より一部引用

診療計画を作成し患者の合意を得る

患者に対してオンライン診療を行うことが決まったら、診療計画を作成し、患者の合意を得る必要があります。

■診療計画に盛り込む内容

• 診療内容、疾病名、治療内容
• オンライン診療と対面診療や検査との組み合わせに関すること
• 診療時間
• 使う情報通信機器
• オンライン診療を行わないと判断する条件と、その条件に該当したら対面診療に切り替える旨
• 触診ができないので得られる情報が限られる旨
• 急病急変時の対応の方針
• その他

診療計画の内容は文書やメールで伝えることが望ましいのですが、口頭で伝えることもできます（※1、6）。
なお診療計画書は、オンライン診療の患者の診療が完結した日から2年以上保管しなければなりません。

※6 参考：厚生労働省「「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に関するＱ＆Ａ」平成30年12月作成、令和元年７月改訂、令和４年１月改訂

セキュリティ体制を整える

オンライン診療はインターネット・サービスなので、サイバー攻撃の対象になる可能性があります。そのため自院のセキュリティ体制はこれまで以上に強化する必要があります。

セキュリティ体制の構築は医療機関単体で行うことは難しいため、システム会社やIT企業に相談しながら進めることに視野に、検討しましょう。

オンライン診療：施設基準に係る届出の仕方

自院の整備が整えば、届出自体は難しくありません。
自院を管轄する地方厚生（支）局に2枚の書類を提出するだけです。

■ステップ1：届出に必要な書類をダウンロードする

オンライン診療の施設基準の届出には次の2枚の書類が必要になります。

• 別添7、基本診療料の施設基準等に係る届出書
• 様式1、情報通信機器を用いた診療に係る届出書添付書類

この書類は以下のURLのページからダウンロードすることができます。

北海道厚生局▶︎基本診療料の届出一覧／北海道厚生局
東北厚生局▶︎基本診療料の届出様式／東北厚生局
関東信越厚生局▶基本診療料の届出一覧(令和4年度診療報酬改定)
東海北陸厚生局▶︎基本診療料の届出様式／東北厚生局
近畿厚生局▶︎基本診療料の届出様式（施設基準毎に必要な様式を掲載したもの）／近畿厚生局
中国四国厚生局▶︎基本診療料の届出一覧
四国厚生支局▶︎基本診療料の届出一覧／四国厚生支局
九州厚生局▶︎令和4年度診療報酬改定に係る施設基準の届出等

■ステップ2：書類に記載する

「別添7、基本診療料の施設基準等に係る届出書」は、「不正な届出を行ったことがない」などの項目にチェックを入れるだけなので、簡単に作成できます。
「様式1、情報通信機器を用いた診療に係る届出書添付書類」は「オンライン診療の適切な実施に関する指針に沿って診療を行う体制を有していること」と「対面診療を行う体制を有していること」にチェックを入れます。
さらに、「厚生労働省が定めるオンライン診療研修を修了している」にもチェックを入れます。終了証のコピーの添付は求めていませんが、自院に保管しておく必要があります。

■ステップ3：地方厚生（支）局に提出する

作成した2枚の書類を地方厚生（支）局に提出して届出は完了します。
地方厚生（支）局が届出書類を受理すればオンライン診療を始めることができ、診療報酬を請求できます。

オンライン診療について詳しく学べる本

届出の方法やメリットを一通り理解したら、オンライン診療のノウハウについて書かれた本を何冊か読んでみるのもおすすめです。いくつかピックアップしてご紹介します。

『開業医を救うオンライン診療』（幻冬舎）

自身でもオンライン診療を行いつつ、オンライン診療実施医療機関と患者をマッチングさせるポータルサイト兼アプリ「イシャチョク」を運営する小児科医が、オンライン診療で医業収益を上げる方法を解説した一冊です。ブランディングによって圧倒的な集患を実現する方法なども紹介されているので、ノウハウを自院に取り入れてみてはいかがでしょうか。

参照：『開業医を救うオンライン診療』（幻冬舎）

『オンライン診療 実践パーフェクトガイド』（日経ヘルスケア）

オンライン診療を始めるための準備から実際の診療の流れまでがわかりやすく解説されています。業務改善に役立つ医療経営DXの事例も紹介されているので、参考にすることで自院の業務効率化を目指せそうです。

参照：『オンライン診療 実践パーフェクトガイド』（日経ヘルスケア）

『オンライン診療・遠隔医療のノウハウ ー海外の状況も含めて―MB ENTONI（エントーニ）No.279（2023年1月号）』（全日本病院出版会）

複数の診療科のエキスパートが、実際に自身のクリニックで実践している診療方法を紹介しています。アメリカ・テキサスをはじめとした海外のオンライン診療・遠隔医療についても解説されているので、日本ではまだ実践されていない新しいことに取り組みたいドクターにもおすすめです。

参照：『オンライン診療・遠隔医療のノウハウ ー海外の状況も含めて―MB ENTONI（エントーニ）No.279（2023年1月号）』（全日本病院出版会）

『どうする？　どうしてる？　電話・オンライン診療（「治療」2021年2月号）』（南山堂）

オンライン診療で使える専用システムや汎用システムの紹介のほか、どんな患者ならオンライン診療がはまるのか、どんなふうに服薬指導すればいいかなども詳しく紹介している一冊です。

参照：『どうする？　どうしてる？　電話・オンライン診療（「治療」2021年2月号）』（南山堂）

『オンライン診療を始める前に読む本』（中外医学社）

「提供体制の整備」と「スタッフ研修」がオンライン診療を成功させるカギであるとして、クリニックの全スタッフで「何のためにオンライン診療を導入するのか」という目的を共有することが大切であることなど、オンライン診療を成功させるためのポイントも紹介してくれています。

参照：『オンライン診療を始める前に読む本』（中外医学社）

開業支援セミナーも上手に利用しよう

書籍のほかに、オンライン診療のノウハウなどについて解説してくれる開業支援セミナーも利用価値があります。オンラインで無料視聴できるセミナーもあるので、チェックしてみてはいかがでしょうか？

日経メディカル

日経メディカル開業サポートに参画している企業主催・共催セミナーがまとめられています。会場で開催される講演情報なども紹介されていますが、オンラインで参加可能なものも紹介されています。

参照：日経メディカル　開業サポート「クリニック開業支援セミナー」

MedPeer

開業準備時に必須の知識が学べる勤務医向けオンラインセミナーをはじめ、これから開業したいと考えているドクターに有益な情報を発信しています。

参照：MedPeer　クリニック開業セミナー

FPサービス株式会社

医院開業・クリニック経営・法人活用・資産運用・承継までトータルサポートするFPサービス株式会社による開業セミナーです。オンラインでの開催はほとんどありませんが、すべて無料で参加が可能です。

参照：FPサービス株式会社　医院開業セミナー

DtoDコンシェルジュ

開業サポートをおこなっているDtoDコンシェルジュの開業支援セミナーは、無料会員登録後から参加可能です。会員登録すると、非公開の医院開業物件を優先的に紹介してもらうこともできます。

参照：DtoDコンシェルジュ　会員登録

クリニック開業ナビ

クリニック開業ナビでこれまでに開催されたセミナーやイベントの内容は、アーカイブやレポート記事などでチェックすることができます。

参照：クリニック開業ナビチャンネル

まとめ

オンライン診療には需要があります。クリニックがその需要に応える形でオンライン診療を始めることは患者のためになるばかりか、自院の経営にもプラスになることがあります。

コロナ禍では、患者が医療機関に出向くことが難しくなったため、オンライン診療が広く使われるようになりました。またITの進化に伴いオンライン診療の利便性が今後さらに向上すると考えられるため、厚生労働省もオンライン診療の普及を推進する立場を取っています（※1）。

オンライン診療は患者ニーズに応えることができ、さらに、クリニックの厳しい生存競争を生き抜く力になるはずです。