団塊世代が75歳以上となる2025年を目処に、住まい、医療、介護、生活支援、介護予防が一時的に提供される「地域包括ケアシステム」の構築に向けた動きが加速しています。
（参考：地域包括ケアシステム構築に向けた公的介護保険外サービスの参考事例集）
その反面、在宅医療に対するイメージ・人材育成や支援体制の不足・管理者燃え尽きなどによって、事業所を閉鎖・休止するステーションが多いのも現状です。
（参照：令和3年度　訪問看護ステーション数　調査結果）
（参照：地域における訪問看護人材の確保・育成・活用策に関する調査研究事業報告書 ）

この記事では、在宅医療の仕事がつらいと感じる具体的な要因ベスト8とその対策を解説します。

在宅医療の仕事がつらいと感じる要因NO.1は業務量多すぎ

日本看護協会の2014年訪問看護実態調査によると、訪問看護師が負担や不満を感じる割合が最も高かったのは「訪問以外の業務量が多い」で、以下「一人で判断する責任が重い」「医療事故を起こさないか不安である」「賃金が安い」「休暇がとりづらい」と続いています。

1.訪問以外の業務量が多い

原因

在宅医療の仕事がつらいと感じる最大の要因は、記録作成や電話対応といった訪問以外の業務量が多いことです。

利用者の重症度が上がれば提供するケアが多く、記録にかかる時間も長くなります。外来であれば業務が忙しくても記録の必要がありません。数人スタッフがいる外来であれば、業務を分担することもできます。しかし、在宅医療では想定外の出来事があると勤務時間内に記録が終わらないことがあります。

以前、通常のストーマケアを行なっていると腹部緊満のある利用者がいました。主治医に電話連絡をし、導尿のため利用者宅に到着するまで待機したことがあります。こういった場合、記録は訪問時間外に行います。担当した看護師でなければ記録する内容も分からないため、他のスタッフが手伝うこともできません。また、利用者の状況によっては処方や処置内容の変更を主治医に確認したり、サービス内容の調整をケアマネに依頼する必要があります。記録や電話対応など、訪問時間以外の業務が多いと残業も多くなり、仕事がつらいと感じてしまうでしょう。

対策：訪問以外の業務効率化を図る

まず1つ目の対策として、記録作成や電話対応を含め、訪問以外の業務効率化を図ることがあげられます。
たとえば勤怠管理システムを導入すれば、わざわざタイムカードを押すために出勤しなくても自宅にいながら出勤・退勤時間を入力できます。
また、電子カルテを導入することで、以下のような業務効率化が図れます。

実際、私が働いていた訪問看護ステーションでも一人1台ipadを支給されており、直行直帰や自宅での記録も認められていました。ログインのたびパスワードを入力しなければならず、セキュリティの面でも安心でした。

在宅・訪問看護におすすめな電子カルテについては以下の記事を参考にしてみてください。
在宅・訪問看護の電子カルテおすすめは？

2.個人の責任が大きい

原因

仕事がつらいと感じる2つ目の要因は、個人の責任が大きいことです。訪問看護師は利用者の自宅に一人で訪問し、全身状態に異常がないことを確認して看護ケアを行わなければなりません。看護師としてのやりがいを感じる反面、判断能力を問われ、精神的な負担を感じてしまう人も多いでしょう。また、そばに相談できるスタッフがいないため医療事故を起こさないか不安、という意見もあります。

たとえば、ストマケアを必要とする利用者宅を訪問した際、ストマ周囲のただれとパンパンに膨らんだ下腹部が、その利用者にとって異常なのかどうか判断に迷ったことがあります。尿閉による腹満だったため、管理者と主治医に連絡し、往診で導尿してもらい対処できましたが、そばで見守るご家族の視線に多少プレッシャーを感じました。ほかにも、訪問看護師にとって個人の責任の重さや精神的な負担を感じる場面は多々あるでしょう。

対策：個人の責任を分散化する

2つ目の対策として、個人の責任を分散化することがあげられます。

具体的な例は以下の通りです。

私も入職したての頃、在宅医療の経験がなかったため一人での訪問に抵抗がありました。病棟と違い、誰にも相談できない状況に慣れていなかったからです。まずはケアの少ない利用者のところへ常勤看護師が3回ほど同行してくれました。そのおかげで少しずつ業務の流れを把握でき、徐々に自信がついていきました。

対応が難しい家族や利用者に対しては、担当する日数を減らしたり、訪問日時をずらしたり、チームで対応すれば個人の責任を分散できるでしょう。
在宅医療ではターミナルケアを必要とするケースも多々あります。病棟のように即座に判断を迫られることは少ないものの、急変が全くないわけではありません。なにかあればすぐに上司や先輩に相談・連絡がとれる体制を整えておくことが大切です。

3.給与が見合っていない

原因

仕事がつらいと感じる3つ目の要因は、給与が見合っていないことです。
2022年在宅医療の仕事の平均年収は約370万円で、日本の平均年収と比較すると低い傾向にあります。
（参照：求人ボックス給料ナビ)

訪問看護師は病院と違って一人で対応する場面が多くなります。また、コロナ禍での訪問は感染リスクもあります。そのため、業務内容や精神的な負担が大きいわりに給与が見合っていないと感じる人は少なくないでしょう。

対策：給与の見直し

3つ目の対策として、給与の見直しをすることがあげられます。
訪問看護師は夜勤手当はありませんが、オンコールの待機手当やターミナル対応手当で調整することも可能でしょう。

H28年全国訪問看護事業協会の調査によると、オンコール待機手当は

という結果でした。おおよそ1,000〜3,000円が相場といえます。
ただし、総利用者数が130人以上・緊急時訪問看護加算、24時間対応体制加算を算定している・夜間休日の緊急対応を電話でのオンコール体制で行っている事業所の場合です。

私が子育てをしながらパート看護師として働ける職場を探していた時、時給が1,800円と2,000円の職場では時給の高いところを選びました。子育てをしていると限られた時間内でしか働けないため、できるだけ短い時間で高収入を得たいからです。逆に、時給が高すぎると「忙しいのかな？」「扶養外になるので働けない」とも考えました。地域の相場を知り、事業所の規模や業務内容に見合った給与を検討してみましょう。

4.急な休みや平日休暇がとりづらい

原因

仕事がつらいと感じる4つ目の要因は、急な休みや平日休暇がとりづらいことです。訪問看護ステーションは土日や祝日が休みなので、子育て中やプライベートを重視している看護師が多い傾向にあります。実際、私が働いていた訪問看護ステーションでも子育て中、もしくは子育てがひと段落終わったママ看護師がほとんどでした。

半日もしくは数時間勤務のパート看護師が多ければ常勤スタッフの負担は大きくなります。加えて、オンコールの持ち回りのため子どもの発熱などによる急な休みや、子どもの学校行事のため平日休暇がとりづらく、仕事がつらくなってしまうでしょう。

対策：柔軟な勤務体制

4つ目の対策として、柔軟な勤務体制を設けておくことがあげられます。在宅医療の事業所は土日や祝日が休みのため、家庭を持つ看護師が多い傾向にあります。そのため、時短やフレックス・直行直帰が可能といった、パートでも柔軟に働ける勤務体制を整えておくとよいでしょう。

5.訪問先への移動にかかる負担が大きい

原因

仕事がつらいと感じる5つ目の要因は、訪問先への移動にかかる負担が大きいことです。訪問看護師は1日に4〜5件ほど訪問するため、次の訪問先への移動時間が負担になります。

また、立地も負担に感じることがあります。急な坂道や階段を登らなくてはならなかったり、ステーションから遠かったりすることもあるでしょう。

さらに、天候も負担に感じる要因です。在宅医療では、台風や雪など、どんなに天候が悪くてもケアを提供するために訪問しなけばなりません。
実際、私も真夏の暑い日中や台風の中、急な坂道の上にある訪問先に電動自転車で訪問していました。汗が噴き出るほど暑い日でもエアコンがない利用者宅では、体力的にも精神的にもつらかったです。

対策：訪問先への移動にかかる負担を軽減する

5つ目の対策として、訪問先への移動にかかる負担を軽減することがあげられます。
事業所によって用意されている移動手段は徒歩・自転車・電動自転車・原付・車などさまざまです。訪問先の立地に合わせて移動手段が選べると、体力的な負担を軽減できるでしょう。

また、悪天候の際は訪問を調整することも対策の一つです。実際、台風や大雪の日などはスケジュールを変更して前日に訪問を済ませたり、当日利用者に連絡をしてキャンセルしてもらったりと、随分助かっていました。

一人のスタッフに移動の負担がかかりすぎないよう、利用者のスケジュール管理も有効です。在宅医療専用スケジュール管理ソフトについては以下の記事を参考にしてみてください。

在宅医療を導入するクリニックは活用したい。在宅医療専用スケジュール管理ソフト『CrossLog』

6.スキルアップの支援がない

原因

仕事がつらいと感じる6つ目の要因は、スキルアップの支援がないことです。日本看護協会の訪問看護実態調査でも、「外部の研修に参加する機会が少ない」「キャリアアップできる仕組みがない」といった項目に負担を感じている割合が高くなっています。

実際、在宅医療は一人でケアを行うことが多いため、他のスタッフから学ぶ機会が少ないのが現状です。これまで病棟などで長く看護スキルを学んできた看護師であれば、自分の知識や技術を活かせるメリットはあるでしょう。その一方で、経験年数の少ない看護師はスキルアップの支援がないことに不満やプレッシャーを感じてしまうかもしれません。

対策：スキルアップやサポート体制を整える

6つ目の対策として、スキルアップやサポート体制を整えることがあげられます。先ほど述べたように、在宅医療は一人で利用者宅を訪問するため、他のスタッフから学ぶ機会が少なめです。一人で訪問してもさまざまな症例に対応できるよう、定期的に看護の知識や技術を学ぶための勉強会を設けたり、外部の研修に参加する機会を作ることが大切です。

また、訪問先で困ったことがあった場合、サポートしてもらえる体制が整っていれば経験年数の少ない看護師でも安心して仕事を続けることができるでしょう。

7.オンコールが負担

原因

仕事がつらいと感じる7つ目の要因は、オンコールに負担を感じることです。営業時間外・休日の電話当番および緊急時の体制について、自宅待機（オンコール）の事業所は9割を占めています。ほとんどは電話対応で済むのですが、緊急時は訪問しなければなりません。オンコールの看護師はいつでも対応できるよう自宅待機しなければならず、精神的な負担も大きくなります。

対策：オンコールへの負担を軽減する

7つ目の対策として、オンコールへの負担を軽減することがあげられます。
たとえば、

という方法があります。

先にも述べたようにオンコール手当の見直しも必要です。しかし、スタッフの健康はお金には変えられません。事業所の規模やスタッフの人数によりますが、オンコールの負担を軽減することは定着率を上げるために必須だといえます。

8.人間関係がストレス

原因

仕事がつらいと感じる8つ目の要因は、人間関係のストレスです。
訪問看護師を取り巻く人間関係には、

の3つがあります。
同じ職場のスタッフはチームワークが重要です。訪問している間は顔を合わせる時間が少なく、日勤のみの外来に比べるとストレスは低いかもしれません。とはいえ、どうしても苦手なスタッフがいる場合はストレスに感じることもあるでしょう。

また、訪問先の利用者や家族から理不尽な要求を受けたり、暴言・暴力・セクハラなどの被害にあうこともあるかもしれません。自宅で介護をするという信念や強い価値観の家族が多いため、プレッシャーを感じてしまうスタッフもいるでしょう。

さらに、在宅医療はケアマネ・主治医・理学療法士・薬剤師といった他職種との連携を必要とする仕事です。そのため、他職種とのコミュニケーションがうまくとれていないとストレスを感じてしまうでしょう。

対策：対人ストレスを軽減するための環境を整える

8つ目の対策として、対人ストレスを軽減するための環境を整えることがあげられます。
事業所によっては人間関係が悪いところもあるでしょう。

といった対策をしてみましょう。

また、他職種との連携がうまくいかずストレスを感じるケースもあるかもしれません。患者を含め、他職種との緊密な連携を実現するためにはIT技術の活用も有効です。
以下の記事で、日本の医療介護現場で多く活用されているツールについてご紹介していますので参考にしてみてください。

地域連携、多職種連携を可能にする!メディカルケアステーション

在宅医療を提供している医療機関との連携を充実させる

今後、在宅医療を拡大していくためには、在宅医療を提供している医療機関との連携を充実させることも大切です。
日本看護協会は訪問看護師倍増の具体的な方策として、2018年の訪問看護出向事業ガイドラインをはじめ、医療機関からの在宅医療の推進を掲げています。

2020年には、医療機関に併設する訪問看護ステーションと地域の訪問看護ステーションが連携し委託事業を行なっています。
（参照：日本看護協会 訪問看護を提供する医療機関と訪問看護ステーションの連携に関する委託事業実施報告書）

この報告の中で、医療機関に併設する訪問看護ステーションの役割は、

があげられています。
経験のない処置が必要な場合、医療機関併設の訪問看護師から直接アドバイスや指導が受けられることは、不安の軽減・対応スキルの向上につながります。

また、人員不足の事業所で24時間対応が難しい場合、医療機関併設の訪問看護師にオンコール対応を分担してもらえることは、小規模事業所のスタッフの負担軽減につながるでしょう。

医療機関に併設している訪問看護ステーションとの連携は、今後の在宅医療を拡大していく上でも取り入れるべき施策だといえるでしょう。

まとめ

今回は、訪問看護師の仕事がつらいと感じる要因と定着率を上げるための対策について解説してきました。
実際、訪問看護師がどういった業務に負担を感じているのかを知ることは離職を防ぐ上で大切です。
また、それ以前に在宅医療を行う人材確保も今後の課題といえるでしょう。
将来的に訪問介護を取り入れたクリニックを開業したいとお考えの方は、まずは開業ナビに相談してみてください。

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提供形態

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