医療現場で「サマリー」と言うとき、指しているものが人によって違います。退院時サマリー、外来サマリー、看護サマリー、紹介状（診療情報提供書）——すべて別物で、書く目的も、法的な位置づけも違います。

クリニックを運営する側から見ると、このうち算定に直結するのは診療情報提供書だけです。ここを取り違えると、書いたのに算定できない、あるいは必要な情報が抜けたまま患者を送ることになります。

まず整理 — 4つの「サマリー」

🔴 「サマリーを書いたから算定できる」ではありません。算定できるのは、様式を満たした診療情報提供書を交付したときです。

退院時サマリーとは

入院した患者の経過を、退院時に1枚に要約したものです。診療録（カルテ）の一部として作成します。

書く内容は概ね次のとおりです。

1. 主訴・入院理由
2. 既往歴・アレルギー・内服薬（入院前）
3. 入院時現症
4. 検査結果（主要なもの。全部は載せない）
5. 入院中の経過（時系列。転機になった出来事を中心に）
6. 手術・処置の内容
7. 転帰（治癒・軽快・不変・悪化・死亡）
8. 退院時処方
9. 退院後の方針（次回受診先、継続する治療、注意すべき症状）

クリニック側が読む立場のとき、いちばん重要なのは 8 と 9 です。入院中の詳細な経過より、「いま何を飲んでいて、次に何を見ればいいか」が知りたい。逆に自分が書く立場なら、そこを厚くします。

⚠️ 退院時サマリーの作成期限は、施設ごとの基準によります。入院診療計画や退院支援の要件と絡む場合があるため、自院の運用基準を確認してください。

看護サマリーとは

看護の視点で経過を要約したもので、転院・転棟・在宅移行のときに引き継ぎ資料として使われます。

医師のサマリーと決定的に違うのは、「生活をどう支えるか」が中心である点です。

• ADL（食事・排泄・移動・入浴の自立度）
• 認知機能・意思疎通の状況
• 服薬の自己管理ができるか
• 家族構成と介護力
• 皮膚の状態、褥瘡の有無
• 継続が必要な処置（吸引・カテーテル・創傷ケアなど）

在宅や施設へ移行する患者を受けるクリニックにとって、医師のサマリーより実務的に役立つのはこちらです。訪問診療を行っているなら、必ず取り寄せてください。

🔴 診療情報提供書（紹介状）だけは別物

ここだけ、扱いがまったく違います。

診療情報提供料（Ⅰ）は、患者を他の医療機関等へ紹介する際に、必要な情報を記載した文書を交付した場合に算定します。根拠は診療報酬点数表（区分番号B009）です。

算定の要件で押さえるべき点

⚠️ 加算・様式・宛先の範囲（医療機関以外への提供を含む）は改定で変わります。最新の要件は厚生労働省の点数表と、地方厚生局の疑義解釈を確認してください。

書くべき最低限の項目

1. 紹介目的（ここが最重要。「精査依頼」なのか「治療依頼」なのか「継続管理依頼」なのかを明記）
2. 傷病名
3. 現病歴・経過
4. 既往歴・アレルギー
5. 現在の処方
6. 検査結果（添付でよい。本文に転記しない）
7. 患者・家族への説明内容

🔴 紹介目的が曖昧な紹介状は、紹介先で扱いに困ります。「よろしくお願いします」だけでは、精査してほしいのか、引き継いでほしいのかが伝わりません。1行目に目的を書くだけで、返信の質が変わります。

クリニックでサマリーを扱うときの実務

受け取る側として

入院先から届く退院時サマリーは、放置すると溜まります。次の運用を決めておくと回ります。

• 届いた時点で、電子カルテに取り込む（紙で保管しない）
• 退院時処方と、自院の処方の差分を必ず突き合わせる — ここが最も事故が起きる
• 次回受診の予定が書かれているか確認する。無ければ患者に直接聞く
• 看護サマリーが同封されていない在宅患者は、取り寄せる

書く側として

紹介状を書く回数が多いクリニックほど、テンプレート化の効果が大きいです。

• 紹介目的の定型文を3〜5パターン用意する（精査依頼／治療依頼／継続管理依頼／緊急）
• 傷病名・処方・検査結果は電子カルテから自動で差し込む
• 検査結果は添付にする。本文に転記すると転記ミスが起きる

⚠️ 手書き・ワープロで毎回ゼロから書いているなら、そこが時間を食っています。電子カルテの文書作成機能で、カルテのデータを差し込める形にしておくのが基本です。

そもそもサマリーを自分で書かなくてよい場面

• 定型的な紹介（同じ病院の同じ科へ、同じ目的で繰り返し送る）→ テンプレートで足りる
• 検査結果の共有だけが目的 → 検査値の添付と1行のコメントで済むことがある。過剰に書かない
• 患者が自分で転院先を決めている → 詳細な経過より、処方と検査値の正確さのほうが重要

よくある質問

Q. 退院時サマリーで診療報酬は算定できますか？

退院時サマリーそのものに対する算定はありません。診療録の一部として作成するものです。算定に直結するのは診療情報提供料（Ⅰ）で、こちらは診療情報提供書（紹介状）を交付した場合です。

Q. 紹介状とサマリーは同じものですか？

違います。紹介状＝診療情報提供書は、他院へ患者を送るときに交付する文書で、算定対象です。サマリーは経過の要約で、院内の記録という位置づけです。ただし紹介状を書くとき、サマリーの内容を土台に使うことは日常的に行われます。

Q. 診療情報提供料は毎回算定できますか？

同一の紹介先について、患者1人につき月1回が原則です。詳細な要件と例外は改定で変わるため、点数表と疑義解釈で確認してください。

Q. 電子カルテがあれば、サマリーは自動で作れますか？

完全な自動生成はできませんが、下地は作れます。傷病名・処方・検査結果・アレルギー情報をカルテから差し込み、経過だけを医師が書く形にすれば、作成時間は大きく減ります。ゼロから書いている時間が、そのまま削減余地です。

まとめ

• 「サマリー」は退院時／看護／外来の3種類があり、いずれも直接の算定はない（診療録の一部）
• 🔴 算定できるのは診療情報提供書（紹介状）だけ。診療情報提供料（Ⅰ）は文書の交付と写しの診療録添付が要件で、同一の紹介先について患者1人につき月1回が原則
• 受け取る側で最も重要なのは退院時処方と自院の処方の差分。ここが事故の起点
• 書く側で最も重要なのは紹介目的を1行目に明記すること。「よろしくお願いします」だけでは伝わらない
• 検査結果は添付する。本文に転記しない（転記ミスが起きる）
• 毎回ゼロから書いているなら、そこが削減余地。電子カルテの文書機能でカルテのデータを差し込む形にする

参考

• 厚生労働省「診療報酬情報提供サービス・診療報酬点数表」
• 厚生労働省「令和6年度診療報酬改定について」
• 厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」

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対象規模

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提供形態

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