カルテ入力のあれこれ

私は総合病院の外科病棟で働く看護師です。私の働く病院では、電子カルテを使用しています。そんな電子カルテ入力について、私の体験を通して以下の4つの要点に沿って紹介していきます。

  • そもそも電子カルテとは
  • 電子カルテのメリット
  • 略語の多い医師のカルテ
  • 理想の医療現場

今後の電子カルテ運用の参考になれば幸いです。

目次
  1. 電子カルテとは
  2. 電子カルテのメリット
    1. 略語の多い医師のカルテ
  3. 理想の医療現場

電子カルテとは

電子カルテとは、患者さんのバイタルサインや検査データ、看護記録や検査のオーダーなどのさまざまなものを、パソコンなどにデータとして入力が可能なシステムになります。電子カルテには、電子保存の3原則というルールが定められています。

1.真正性 責任の所在や虚偽入力や書き換えの防止
2.見解性 肉眼で見読できること
3.保存性 保存期間5年で復元可能であること

これらのルールに従い、きちんと電子カルテの運用ができているのか調べるために、私の働く病院にも定期的に保健所の監査が入ります。

電子カルテのメリット

ひと昔前は紙カルテが主流でした。紙カルテのデメリットとしては、カルテが1患者1冊になるので、カルテに記載したいときに他の誰かが使用していれば記載できず、順番待ちになってしまうことです。また、手書きのため、人によっては字に癖があって読みにくく、情報収集する際に何と書いてあるのかわからず、解読するのに無駄な時間やストレスがかかったりします。記載する側としても、内容が長い場合は、書くこと自体が負担になります。置き場所も取るのでスペースも必要になります。これらのデメリットから、最近では、電子カルテが普及。総合病院などの大きめの病院はほとんど電子カルテを使用しています。電子カルテのメリットを以下に挙げます。

  • 必要な情報を必要なときにすぐに検索できる
  • 保管スペースを取らない
  • パソコンやタブレットなどがあればどこからでも情報入力ができ、業務の効率化に繋がる
  • 手書きよりも字が読みやすい
  • 検査結果の取り込みが簡単でリアルタイムで情報確認が可能
  • 紙カルテを探して医師に渡すような手間がなくなるので申し送りがスムーズにできる
  • ペーパーレスになるので病院側としても節約になる

このように電子カルテにはさまざまなメリットがあり、今となっては医療現場では電子カルテはなくてはならない存在とされています。

略語の多い医師のカルテ

さまざまなメリットがある電子カルテですが、使用の仕方やスタッフの入力の仕方によっては、とても見にくいカルテになってしまうこともあります。実際の例を使って紹介しましょう。

医師の中には、略語の記載がかなり多い医師もいます。同じ科であればある程度は略語でも理解できるのですが、たとえば外科に入院中に血液内科にコンサルテーションをかけることになった際など、他の科の医師が英語だけ、しかもあまりにも略語だらけで記録すると、解読不能になります。確かに、医師は専門的な知識があり、頭が良いということは十分理解しています。

しかし、カルテはさまざまなスタッフが共有して見るものであるので、誰が見てもわかりやすいような情報入力の仕方が大切であると思います。院内で共通の略語などは使用してもまったく問題ありませんが、専門的すぎる略語だと、はっきり言ってよくわからず、毎回、電子辞書で調べながら確認して解読しなければいけなくなります。これでは時間がかかってしまい、業務効率化のできる電子カルテのメリットが全く活用できていません。

スタッフの間では、「自分が略語を知っていることを自慢しているようにしか見えない」といった声も聞かれています。プライドが高いと勘違いされてしまうことにもなりかねません。カルテ入力する際には、できる限り略語は避け、誰が見てもわかるような思いやりも大切になると思います。

理想の医療現場

私の考える理想の医療現場とは、電子カルテのメリットを最大限活用でき、効率の良い業務ができる医療現場です。電子カルテの普及によって本当にたくさんのメリットを感じているので、このメリットを最大限に活かして、患者さんのために活用していきたいと思います。

最終的には日本全国の全ての病院が電子カルテ化され、どこの病院に転職しても、電子カルテを使って働きやすい職場が整っていけばいいなと思います。

Mac・Windows・iPadで自由に操作、マニュア ルいらずで最短クリック数で診療効率アップ

特徴

1.使いやすさを追求したUI・UX ・ゲーム事業で培って来た視認性・操作性を追求したシンプルな画面設計 ・必要な情報のみ瞬時に呼び出すことが出来るため、診療中のストレスを軽減 2.診療中の工数削減 ・AIによる自動学習機能、セット作成機能、クイック登録機能等 ・カルテ入力時間の大幅削減による患者様と向き合う時間を増加 3.予約機能・グループ医院管理機能による経営サポート ・電子カルテ内の予約システムとの連動、グループ医院管理機能を活用することにより経営サポート実現 ・さらにオンライン診療の搭載による効率的・効果的な診療体制実現

対象規模

無床クリニック向け 在宅向け

オプション機能

オンライン診療 予約システム モバイル端末 タブレット対応 WEB予約

提供形態

サービス クラウド SaaS 分離型

診療科目

内科、精神科、神経科、神経内科、呼吸器科、消化器科、、循環器科、小児科、外科、整形外科、形成外科、美容外科、脳神経外科、呼吸器外科、心臓血管科、小児外科、皮膚泌尿器科、皮膚科、泌尿器科、性病科、肛門科、産婦人科、産科、婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、気管食道科、放射線科、麻酔科、心療内科、アレルギー科、リウマチ科、リハビリテーション科、、、、
医療現場の多様なニーズに対応するクリニック向けの電子カルテシステム

特徴

1.首都圏・関西圏トップクラスの導入実績とそれに伴う確かな導入ノウハウ  2.電子カルテ専門メーカーとして開発から販売・保守サポートまでをすべて自社グループ内で完結 3.ユーザー目線を重視した過不足のない機能や操作性の高さ

対象規模

無床クリニック向け

提供形態

パッケージソフト ハードウェア オンプレミス

オプション機能

レセプトチェック データ移行 モバイル端末 往診端末 タブレット対応

診療科目

内科、精神科、神経科、神経内科、呼吸器科、消化器科、、循環器科、小児科、外科、整形外科、形成外科、美容外科、脳神経外科、呼吸器外科、心臓血管科、小児外科、皮膚泌尿器科、皮膚科、泌尿器科、性病科、肛門科、産婦人科、産科、婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、気管食道科、放射線科、麻酔科、心療内科、アレルギー科、リウマチ科、リハビリテーション科、、、、
ORCAを内包し、まるで一体型のような操作感を実現。オンライン診療機能を搭載し、患者アプリと連携。

特徴

1. 「CLINICSオンライン診療」を使うことで、電子カルテ上から患者のアプリとつながる画期的な機能を実現。これにより、患者の通院をサポート  2. 日医標準レセプトソフト「ORCA」を内包しているため、レセプトソフトを別途操作する必要がありません。事務スタッフの受付・会計作業が大幅に削減され、医療現場のスタッフからも高く評価されています。 3. 国際標準規格であるISMSクラウドセキュリティ認証を取得。SSL暗号化通信+証明書認証により安心のセキュリティを実現。

対象規模

無床クリニック向け 在宅向け

オプション機能

オンライン診療 予約システム タブレット対応

提供形態

クラウド SaaS

診療科目

内科、精神科、神経科、神経内科、呼吸器科、消化器科、、循環器科、小児科、外科、整形外科、形成外科、美容外科、脳神経外科、呼吸器外科、心臓血管科、小児外科、皮膚泌尿器科、皮膚科、泌尿器科、性病科、肛門科、産婦人科、産科、婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、気管食道科、放射線科、麻酔科、心療内科、アレルギー科、リウマチ科、リハビリテーション科、、、、

risa

執筆 看護師 | risa

看護師歴9年目で現在、総合病院勤務。日々、慌ただしく忙しい中でも、看護師としてやりがいを持って医療にたずさわっています。内科や外科での実際の経験を通して、皆さんに役立つ情報を提供していければと思います。


他の関連記事はこちら