SOAPとは

SOAP（ソープ）とは、診療や看護の記録を、決められた4つの項目に沿って整理して書く記録方法だ。次の4つの頭文字をとって「SOAP」と呼ばれる。

• S：Subjective（主観的情報）
• O：Objective（客観的情報）
• A：Assessment（評価・アセスメント）
• P：Plan（計画）

SOAPで記録することで、「患者が訴えたこと」「観察・検査でわかったこと」「それをどう評価したか」「今後どうするか」が、順序立てて整理される。誰が読んでも分かりやすく、多職種での情報共有に役立つのが大きな利点だ。

SOAPは、患者の「問題」に焦点を当てて記録する「問題志向型診療記録（POMR）」の考え方の一部として、広く用いられている。

SOAPの4項目

S：主観的情報（Subjective）

患者本人が訴えたこと・話したことを記録する。「頭が痛い」「昨日から熱っぽい」など、患者の言葉や自覚症状がここに入る。患者の主観に関する情報だ。

O：客観的情報（Objective）

観察・測定・検査などで得られた、客観的な事実を記録する。バイタルサイン（体温・血圧・脈拍など）、身体所見、検査結果などがここに入る。誰が見ても同じ、客観的な情報だ。

A：評価・アセスメント（Assessment）

SとOの情報をもとに、医療者が判断・評価した内容を記録する。「どんな問題があると考えられるか」「症状がどう変化しているか」といった、分析・評価がここに入る。SOAPの中で、専門的な判断が最も表れる部分だ。

P：計画（Plan）

評価（A）を踏まえて、今後どうするかを記録する。検査・治療・ケアの計画、指導内容、次の観察の方針などがここに入る。

医療現場（特に診療記録や看護計画）では、P（Plan）をさらに以下の3つの要素に細分化して記載することが一般的だ。

• Dx（Diagnostic Plan：診察・検査計画）：確定診断や状態把握のために必要な検査や観察の計画（血液検査、画像診断、バイタルチェック頻度の増加など）
• Tx（Therapeutic Plan：治療・ケア計画）：処方、処置、手術、看護ケアなどの具体的な治療・介入計画
• Ex（Educational Plan：教育・指導計画）：患者や家族に対する説明、生活指導、服薬指導などの計画

SOAPの記載例（イメージ）

たとえば、発熱で受診した患者の記録は、次のようなイメージになる（あくまで簡易的な例）。

• S：「昨日の夜から38℃の熱がある。喉が痛い。」
• O：体温38.2℃、咽頭に発赤あり。呼吸音に異常なし。
• A：咽頭の炎症が疑われる。全身状態は比較的安定。
• P：〇〇の検査を実施。経過を観察し、水分摂取と安静を指導。

このように整理すると、「訴え → 事実 → 評価 → 計画」の流れが一目でわかる。

臨床でよくあるSOAPのNG例と改善ポイント

SOAPを書き慣れていない時期に陥りがちなのが、「SとOの混同」や「A（アセスメント）が単なるO（事実）の繰り返しになる」という失敗だ。

【NG例】

• S：昨日から頭が痛く、熱も38℃ある。（※熱の数値は測定値なのでOに入るべき）
• O：体温38.0℃、頭痛の訴えあり。
• A：発熱と頭痛がある。（※単なる症状の要約であり、評価・分析になっていない）
• P：解熱剤を投与する。

【改善例】

• S：「昨日から頭がズキズキ痛くて、熱っぽくてだるい。」
• O：体温38.0℃、脈拍90回/分、咽頭発赤あり。
• A：咽頭炎に伴う急性発熱および主訴（頭痛・全身倦怠感）と考えられる。脱水の兆候はないが注意が必要。
• P：（Dx）インフルエンザ・COVID-19抗原検査の実施。（Tx）解熱鎮痛薬の処方。（Ex）十分な水分摂取と安静の指導。

主観（S）と客観（O）を厳格に分け、Aには「なぜその状態なのか」「今後どう予測されるか」という専門的アセスメント（解釈）を入れることが大切だ。

SOAPで記録するときのポイント

• SとOを混同しない：患者の訴え（S）と、客観的事実（O）を区別する。
• AはSとOに基づく：評価（A）は、SとOの情報から論理的に導く。
• PはAに対応する：計画（P）は、評価（A）を踏まえた内容にする（Dx・Tx・Exの視点を持つ）。
• 簡潔・具体的に：誰が読んでも分かるよう、事実を具体的に記す。
• 一貫性を持たせる：問題ごとに、S・O・A・Pを対応させて記録する。

SOAPは、「情報を整理し、考え（評価）と行動（計画）をつなぐ」ためのフレームだ。慣れるまでは、SとOの区別を意識するとよい。

SOAPと電子カルテ

SOAPは、電子カルテでも広く使われる記録の型だ。電子カルテでSOAP形式のテンプレートを使えば、記録の抜け漏れを防ぎ、整理された記録を効率よく残せる。多職種で情報を共有する際にも、SOAPで統一されていると、内容を素早く把握できる。

記録は、医療の質・安全・連携を支える土台だ。SOAPを活用し、分かりやすく一貫した記録を残すことが、チーム医療を支える。

まとめ

SOAPとは、診療・看護記録を「S（主観的情報）・O（客観的情報）・A（評価）・P（計画）」の4項目で整理する記録方法だ。訴え・事実・評価・計画を順序立てて記録できるため、多職種での情報共有に役立つ。

記録の際は、SとOを区別し、AをSとOから導き、PをA（Dx・Tx・Ex）に対応させることがポイントになる。電子カルテのテンプレートも活用しながら、分かりやすく一貫したSOAP記録を心がけることが、チーム医療の質を高める。

免責事項

本記事は医療・看護の一般的な基礎知識を目的とした情報です。記録の運用は、各施設の基準に従ってください。