特別訪問看護指示書は、訪問看護を受けている患者の状態が一時的に変わり、通常の指示書のままでは訪問回数が足りなくなったときに、主治医が追加で交付する指示書です。様式は厚生労働省の別紙様式18で、交付できる事由・指示期間・月あたりの回数がいずれも通知で限定されています。

通常の訪問看護指示書と何が違うのか

2つは別物の指示書ではなく、通常の指示書が出ている患者に対して特別訪問看護指示書を重ねて出す、という関係です。重ねている間だけ、訪問回数と保険の扱いが変わります。

回数の根拠は訪問看護療養費側の通知にあります。特別訪問看護指示書が交付された利用者には、難病等複数回訪問加算として1日2回または3回以上の訪問看護が算定できるとされており、週4日以上の訪問が計画されている週には2か所の訪問看護ステーションが同時に入ることも認められています。

保険の切り替わりも押さえておく必要があります。訪問看護療養費は要介護被保険者等については原則として算定できませんが、特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を行う場合は算定できると給付調整の通知に明記されています。つまり指示期間中はケアプランの外に出て医療保険の訪問看護になるため、交付前にケアマネジャーへ連絡しておかないと、訪問看護ステーション側の請求が組み替えになります。

交付できるのはどんなときか

医科点数表の留意事項通知は、特別訪問看護指示加算の要件を次のように定めています。

患者の主治医が、診療に基づき、急性増悪、終末期、退院直後等の事由により、週４回以上の頻回の指定訪問看護を一時的に当該患者に対して行う必要性を認めた場合

同じ通知は「一時的」の中身も定義しています。恒常的な頻回の訪問看護の必要性ではなく、状態の変化等で日常行っている訪問看護の回数では対応できない場合を指す、としています。したがって、もともと毎日の訪問が必要な状態が続いているケースは、この指示書ではなく別の枠組みで対応することになります。

交付できるのは、その患者の診療を担う保険医療機関の主治医です。訪問看護ステーションから「特別指示書を出してほしい」と依頼があっても、診療に基づかない交付はできません。診療の記録と指示期間の整合が、後述する返戻の分かれ目になります。

指示期間は何日で、月に何回まで出せるか

期間は14日が上限です。ただし起算日の書き方が通知によって2通りあります。

• 医科点数表の留意事項通知：当該特別の指示に係る診療の日から14日以内
• 訪問看護療養費の留意事項通知：特別訪問看護指示書の交付の日から起算して14日以内

実務では、診療日と交付日を同じ日に揃え、その日を1日目として14日目までを指示期間に書くのが安全です。診療日より前の日付から指示期間を始めると、医科側の要件を外れます。

回数は患者1人につき月1回が原則です。月2回まで出せる「別に厚生労働大臣が定める者」は、通知で次の2区分に限定されています。

• 気管カニューレを使用している状態にある者
• 真皮を越える褥瘡の状態にある者。具体的にはNPUAP分類のⅢ度またはⅣ度、もしくはDESIGN-R2020分類のD3・D4・D5

この2区分に当たる患者であれば、14日の指示を2回続けて最長28日まで組めます。当たらない患者に月2回交付しても、2回目の加算は算定できません。褥瘡で月2回を出すときは、深さの分類をカルテと指示書の両方に残しておきます。

月をまたぐこと自体は問題になりません。14日の範囲に収まっていれば、月末から翌月初にかかる指示期間で構いません。ただし加算は交付した月に算定します。

別紙様式18の記載欄を1つずつ

別紙様式18は「特別訪問看護指示書」と「在宅患者訪問点滴注射指示書」の兼用様式です。冒頭に該当する指示書を丸で囲む欄があり、点滴注射の指示を出さないなら特別訪問看護指示書のみを囲みます。欄は通常の指示書より少なく、点滴の指示を出さない場合に埋めるのは8か所です。

交付後の取り扱いも通知に書かれています。主治医は交付した指示書の写しを診療録に添付すること、患者の求めに応じて患者または家族等を介して交付できること、交付後でも病状に応じて期間を変更できること。写しの添付は個別指導で確認される項目なので、電子カルテに取り込むところまでを交付の手順に含めておきます。

算定できる診療報酬

特別訪問看護指示書に対応する報酬は、単独の項目ではなく訪問看護指示料の加算です。令和8年度診療報酬改定後の点数は次のとおりです。

ここで最も間違いが多いのが、加算だけを請求してしまうケースです。特別訪問看護指示加算は訪問看護指示料の所定点数に加算するものなので、訪問看護指示料を算定していない月には加算だけを算定できません。訪問看護指示書の有効期間は6か月まで取れる一方、訪問看護指示料は交付した月に月1回しか算定できないため、「3か月前に6か月の指示書を出したきりの患者に、今月だけ特別指示書を出す」という状況が普通に起こります。この場合は訪問看護指示書を再交付し、訪問看護指示料と特別訪問看護指示加算を同じ月に算定します。

衛生材料等提供加算は、在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料、在宅がん医療総合診療料、在宅患者訪問点滴注射管理指導料、在宅療養指導管理料を算定した場合には、それらに含まれ別に算定できません。

訪問看護指示料を算定した月は、精神科訪問看護指示料を算定しません。精神疾患が主たる対象の場合は、様式18ではなく別紙様式17の2の精神科特別訪問看護指示書を使う建て付けです。

返戻になりやすい6パターン

1. 訪問看護指示料を算定していない月に加算だけを請求している。 前述のとおり加算単独では算定できません。特別指示書を出す月は、訪問看護指示書の再交付とセットで組み立てます。
2. 指示期間が15日以上になっている。 開始日を1日目として数え忘れると1日はみ出します。4月1日開始なら4月14日までです。
3. 指示期間の開始日が診療日より前になっている。 訪問看護ステーションからの依頼を受けて遡って作成すると起こります。診療日・交付日・指示開始日の3つを同じ日に揃えます。
4. 「一時的に訪問看護が頻回に必要な理由」が空欄、または「病状悪化のため」だけ。 通知が記載を求めている欄です。いつ何が変わり、通常の訪問回数でなぜ対応できないかまで書きます。
5. 月2回交付したが、気管カニューレにも真皮を越える褥瘡にも当たらない。 2回目が査定されます。褥瘡の場合はNPUAP分類またはDESIGN-R2020分類の記載を残します。
6. 緊急時の連絡先が空欄。 通知が「必ず記載した上で」交付するとしている欄で、様式上も独立した枠になっています。

このほか、同一月に他の保険医療機関が同じ患者に訪問看護指示料を算定していると重複になります。訪問看護ステーションが複数の医療機関と関わっている患者では、交付前に指示元がどこかを確認しておきます。

出すべきか、通常の指示書で足りるか

特別訪問看護指示書は出せば必ず得になるものではありません。交付すると患者は指示期間中に医療保険の訪問看護へ移り、要介護認定がある場合は介護保険の給付との調整が発生します。次の境界線で判断します。

別表第七の該当患者に特別指示書を出しても、訪問回数の面で新たに得られるものはありません。交付前に、その患者が別表第七に当たるかどうかを先に確認するのが手順としては効率的です。

よくある質問

Q. 退院日を起算日にできますか。
起算日は自院の医師がその患者を診療した日です。退院後に自院の訪問診療または外来で最初に診た日が起算日になります。退院日そのものを起算日にできるのは、その日に自院の医師が診療している場合に限られます。退院直後は通知が明示する交付事由の1つですが、事由に当たることと起算日の要件は別です。

Q. 訪問看護ステーションから依頼を受けて交付しても構いませんか。
依頼を受けること自体は問題ありません。ただし交付の根拠は主治医の診療です。依頼だけを根拠に、診察していない日付で交付することはできません。

Q. 指示期間の途中で状態が落ち着いたらどうしますか。
主治医は交付後も患者の病状等に応じて期間を変更できると通知にあります。短縮する場合は訪問看護ステーションへ連絡し、変更の記録を診療録に残します。

Q. 1人の患者に2か所の訪問看護ステーションへ交付できますか。
週4日以上の訪問看護が計画されている週に限り、2か所が同時に指定訪問看護を行えます。この場合はそれぞれの指示書に、他の訪問看護ステーションへ交付している旨とその名称を記載します。

Q. 点滴注射指示期間は特別看護指示期間と同じにしなければいけませんか。
同一である必要はありません。在宅患者訪問点滴注射管理指導料は週3日以上の点滴注射の指示が要件で、週1回に限り算定します。点滴の必要期間に合わせて記載します。

参考

• 厚生労働省「令和８年度診療報酬改定について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_67729.html
• 厚生労働省「診療報酬の算定方法の一部を改正する件（医科点数表）」 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001686842.pdf
• 厚生労働省「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（医科診療報酬点数表に関する事項）」 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001732089.pdf
• 厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和８年３月５日保発0305第19号）」 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001686845.pdf
• 厚生労働省「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001697767.pdf
• 厚生労働省「別紙様式17の２・別紙様式18（特別訪問看護指示書）」 https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/dl/2-22-4.pdf （掲載PDFは元号表記が平成のまま。現行様式は令和表記で、欄の構成は同一）

Mac・Windows・iPadで自由に操作、マニュア ルいらずで最短クリック数で診療効率アップ

オンライン診療機能を搭載 したクラウド型電子カルテ 「CLIUS」

特徴

１．使いやすさを追求したUI・UX ・ゲーム事業で培って来た視認性・操作性を追求したシンプルな画面設計 ・必要な情報のみ瞬時に呼び出すことが出来るため、診療中のストレスを軽減 ２．診療中の工数削減 ・AIによる自動学習機能、セット作成機能、クイック登録機能等 ・カルテ入力時間の大幅削減による患者様と向き合う時間を増加 ３．予約機能・グループ医院管理機能による経営サポート ・電子カルテ内の予約システムとの連動、グループ医院管理機能を活用することにより経営サポート実現 ・さらにオンライン診療の搭載による効率的・効果的な診療体制実現

対象規模

無床クリニック向け 在宅向け

オプション機能

オンライン診療 予約システム モバイル端末 タブレット対応 WEB予約

提供形態

サービス クラウド SaaS 分離型

診療科目

内科、精神科、神経科、神経内科、呼吸器科、消化器科、、循環器科、小児科、外科、整形外科、形成外科、美容外科、脳神経外科、呼吸器外科、心臓血管科、小児外科、皮膚泌尿器科、皮膚科、泌尿器科、性病科、肛門科、産婦人科、産科、婦人科、眼科、耳鼻咽喉科、気管食道科、放射線科、麻酔科、心療内科、アレルギー科、リウマチ科、リハビリテーション科、、、、

詳細を見る