限度額適用認定証は、入院や高額な外来治療で医療費がかさむときに、医療機関の窓口で払う額を「高額療養費の自己負担限度額」までに抑えるための証明書です。認定証がなくても、あとで高額療養費を申請すれば上限を超えた分は戻ります。違うのは、いったん全額を立て替えるかどうかです。

いまはマイナ保険証で受診すれば、多くの人は認定証の申請そのものが要りません。この記事では、まず自分の所得区分で1か月の上限がいくらになるかを出し、そのうえで「マイナ保険証で足りるか」「認定証を申請するか」を決められるように整理します。金額は、令和8年（2026年）8月の見直し後のものです。

限度額適用認定証とは｜高額療養費を窓口で先に適用する証明書

高額療養費は、1か月（1日〜月末）に医療機関や薬局で払った自己負担が上限額を超えたとき、超えた分を加入している医療保険から払い戻す制度です。上限額は年齢と所得で決まります。

限度額適用認定証を窓口に出すと、この上限額が支払いの時点で適用されます。3割負担で医療費100万円なら、認定証がない場合は窓口で30万円を払い、差額はあとから戻ります。認定証があれば、最初から上限額の約9万円で済みます。

高額療養費の対象は保険診療の自己負担だけです。入院中の食事代、差額ベッド代、先進医療などの保険外の費用は、認定証があっても上限の計算に入りません。

窓口負担そのもの（点数×10円×負担割合）の出し方は、医療費の点数計算の記事で扱っています。

高額療養費の自己負担限度額（2026年8月〜）｜70歳未満の所得区分ア〜オ

70歳未満の上限額は、所得区分ア〜オの5段階です。会社員などの健康保険は「標準報酬月額」、国民健康保険は「旧ただし書き所得」で区分が決まります。

式の「医療費」は、窓口負担ではなく保険診療の総額（10割）です。区分エのうち年収約200万円以下（標準報酬月額15万円以下、国保は旧ただし書き所得86万円以下）と確認できた人は、年間上限が41万円になり、その差額は令和9年8月以降に払い戻されます。

自分の区分は、マイナポータルの健康保険証の画面（限度額適用認定証関連の情報）で確認できます。会社員なら、給与明細の健康保険料から標準報酬月額を逆算する方法もあります。

所得区分別の計算例（医療費100万円・3割負担）

窓口負担は30万円です。上限額との差が、高額療養費として戻る（または認定証で最初から払わない）額です。

区分ウの人は、医療費が200万円なら上限102,940円、300万円なら112,940円です。医療費が倍になっても、上限は1%分しか増えません。

窓口負担がいくらを超えたら上限に届くか

3割負担の人が上限に届くのは、医療費が「上限額÷0.3」を超えたときです。これより少なければ、認定証があってもなくても窓口の支払いは変わりません。

手術や数日以上の入院なら、多くの区分でこの額を超えます。見積もりを病院に聞いておくと、認定証が要るかどうかの判断材料になります。

70歳以上の高額療養費の上限額｜外来の個人上限と世帯の上限

70歳以上は、外来だけの個人ごとの上限と、入院を含めた世帯ごとの上限の2本立てです。国保と後期高齢者医療は「課税所得」で区分が決まり、70歳未満の旧ただし書き所得とは基準が違います。

たとえば一般区分の72歳の人が、1か月に外来で3万円を払った場合、個人の上限22,000円を超えた8,000円が戻ります。同じ月に配偶者の入院分があれば、2人分を合わせて世帯の上限61,500円と比べます。

世帯合算・多数回該当・年間上限｜上限額がさらに下がる3つの仕組み

世帯合算｜家族の分や複数の医療機関の分を合わせる

同じ月に、同じ医療保険に入っている家族の自己負担を合わせて、上限額と比べられます。会社員なら本人と扶養家族、国保なら同じ世帯の加入者です。

70歳未満は、合算できるのは1つの医療機関での自己負担が21,000円以上のものだけです。同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は別に数えます。薬局の支払いは、処方せんを出した医療機関の分に足します。

区分ウの世帯で、同じ月に次の支払いがあったとします。

• 本人：A病院に入院、医療費50万円（窓口負担15万円）
• 配偶者：Bクリニックの外来と処方薬、医療費10万円（窓口負担3万円）
• 子ども：Cクリニックの外来、窓口負担5,000円

子どもの5,000円は21,000円未満なので合算できません。本人と配偶者の分を合わせると、医療費60万円・負担18万円です。上限は85,800円＋（600,000−286,000）×1%＝88,940円なので、91,060円が戻ります。

70歳以上の人の自己負担は、金額にかかわらずすべて合算できます。世帯合算は窓口では適用されず、あとから申請して戻る仕組みです。

多数回該当｜4回目から上限が下がる

直近12か月で高額療養費に該当した月が3回以上あると、4回目から上限が下がります。区分ウなら、4回目以降は毎月44,400円です。認定証やマイナ保険証で上限額を払った月も、1回として数えます。

保険者が変わると回数は通算されません。退職して健康保険組合から国保へ移った場合などは、新しい保険でまた1回目から数えます。70〜74歳の人が外来の個人上限で該当した月も、回数には入りません。

年間上限｜8月から翌年7月までの合計に上限（2026年8月新設）

令和8年8月から、1年間（8月〜翌年7月）の自己負担の合計にも上限ができました。毎月の上限には届かないものの、治療が長く続く人のための仕組みです。

区分ウで、毎月5万円の自己負担が12か月続いた場合、月ごとの上限（約8.6万円〜）には一度も届かず、多数回該当にもなりません。それでも年間の合計60万円が年間上限53万円を超えるので、7万円が戻ります。

年間上限は窓口では適用されません。毎月は月の上限額まで払い、年間の合計が上限を超えた分をあとで申請して受け取ります。協会けんぽでは、年間上限の申請受付は令和9年8月から始まる予定です。領収書は捨てずに保管しておきます。

マイナ保険証なら限度額適用認定証が要らない仕組みと、申請が必要な人

マイナ保険証で受診し、画面で情報提供に同意すると、加入している医療保険の所得区分がオンライン資格確認で医療機関に伝わります。医療機関はその区分で上限額を適用するので、認定証の申請も提示も要りません。

ただし、次に当てはまる人は申請が必要です。

住民税非課税の人は、上限額に加えて入院中の食事代が減額される仕組みがあります。協会けんぽはマイナ保険証を使う場合でも「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請を求めています。国保・後期高齢者医療でも扱いは保険者ごとなので、入院が決まった時点で確認します。

70〜74歳で資格確認書を使う人のうち、現役並みⅢと一般は高齢受給者証を出せば認定証は要りません。75歳以上の後期高齢者医療も、区分の考え方は同じです。

認定証もマイナ保険証の手続きも要らないケース

医療費が上の「上限に届く医療費」に届かない見込みなら、どちらの手続きも結果は変わりません。数日の短い入院や、1回あたり数万円までの外来通院は、多くがこれに当たります。

一方、月をまたぐ入院は注意が必要です。高額療養費は暦月ごとに計算するので、10月25日から11月5日の入院は、10月分と11月分に分かれます。それぞれの月で上限に届かなければ、合計が大きくても戻りません。

限度額適用認定証の申請先と必要なもの｜協会けんぽ・健保組合・国保

申請先は、加入している医療保険です。保険証の種類は、マイナポータルの資格情報か、資格確認書に書かれた保険者名で確認します。

健康保険組合によっては、高額療養費に独自の上乗せ給付（付加給付）があり、上の表より負担がさらに軽くなることがあります。組合のサイトや案内で確認しておきます。

限度額適用認定証の有効期限と、退院に間に合わないとき

協会けんぽの認定証は、申請書が届いた月の1日から最長1年間有効です。ただし、令和9年8月に所得区分が細かく分かれる予定のため、令和8年8月以降に交付される認定証は、最長で令和9年7月31日までです。それ以降も必要なら、令和9年8月以降に改めて申請します。国保も8月〜翌年7月を1年度として区分を判定するので、7月31日を期限とする市区町村が多くなっています。

申請した月より前の月の分には使えません。月末に入院して申請が翌月にずれると、入院した月の分には認定証を使えません。入院が決まったらその月のうちに申請するのが確実です。

退院までに間に合わなかった場合も、上限を超えた分はあとから高額療養費を申請して戻ります。当面の支払いが厳しいときは、協会けんぽなどには高額療養費の見込み額の8割を無利子で借りられる貸付制度があります。

高額療養費の上限額見直しの状況｜2026年8月の改定と2027年8月の予定

高額療養費の上限額は、厚生労働省の専門委員会が令和7年（2025年）12月にまとめた「基本的な考え方」に沿って、2段階で見直されています。

令和8年8月の見直しでも、多数回該当の金額は据え置かれました。長く治療を続けている人の毎月の負担は変わらず、1回ごとの短い治療の負担が上がる形です。

令和9年8月からは、たとえば今の区分ウが3つに分かれ、年収約370万〜約510万円は85,800円のまま、約510万〜約650万円は98,100円、約650万〜約770万円は110,400円が基準額になる予定です。今の認定証の有効期限が令和9年7月31日までになっているのはこのためです。

よくある質問

限度額適用認定証を使っても、高額療養費の申請は必要ですか

1つの医療機関の支払いだけなら、窓口で上限額まで払えば申請は要りません。ただし、世帯合算、複数の医療機関の合算、年間上限は窓口では適用されないので、該当するときはあとで申請します。加入している保険から申請の案内が届くこともあります。

限度額適用認定証と高額療養費は併用できますか

併用というより、同じ高額療養費制度を「窓口で先に適用する」か「あとで払い戻す」かの違いです。認定証で窓口の支払いを抑えた月に、別の医療機関の分や家族の分を合算して、さらに払い戻しを受けることはできます。

入院中の食事代や差額ベッド代も上限に含まれますか

含まれません。上限の対象は保険診療の自己負担だけで、食事代、差額ベッド代、先進医療の技術料などは別に払います。住民税非課税の人は、減額認定証で食事代が下がる仕組みがあります。

まとめ

限度額適用認定証は、高額療養費の上限を窓口で先に適用するための証明書です。まず自分の所得区分の上限額と、それに届く医療費の目安を出します。

届く見込みがあり、マイナ保険証をオンライン資格確認に対応した医療機関で使えるなら、申請は要りません。資格確認書で受診する人や住民税非課税の人は、入院が決まった月のうちに加入先へ申請します。2026年8月以降の認定証は、最長でも2027年7月31日までです。

参考

• 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html
• 厚生労働省「高額療養費制度に関する参考資料」 https://www.mhlw.go.jp/content/001729632.pdf
• 厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」 https://www.mhlw.go.jp/content/001726232.pdf
• 厚生労働省「マイナンバーカードの健康保険証利用（マイナ保険証）について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_08277.html
• 全国健康保険協会「限度額適用認定証」 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/001/index.html
• 全国健康保険協会「高額療養費」 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/002/index.html
• 全国健康保険協会「【制度改正】令和8年8月から高額療養費制度が見直されます」 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/about/business/public_relations/009/002/index.html
• 札幌市「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」 https://www.city.sapporo.jp/hoken-iryo/kokuho/kogaku.html

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