病院やクリニックの会計には間違いなどないように思えますが、医療機関側ではミスが見つけられなくても、医療機関からレセプト請求された社会保険や国民健康保険の担当者が間違いや不備を見つけることがあります。

では、ミスが見つかった場合、どのようにして返金することになるのでしょうか？　早速みていきます。

レセプトが差し戻される「レセプト返戻」とは？

医療機関からのレセプト請求に対して、審査する側が適当でないと判断して、医療機関にレセプトを差し戻すことを「レセプト返戻」といいます。

レセプト返戻は、医療行為の適否の判断が難しい場合に行われるもの。医療機関は再請求できますが、それに対して審査側が適当ではない項目があると判断した場合、 その項目を修正して、減額によって調整した額での支払いが行われることになります。

これを「レセプト査定」といいますが、レセプト査定が行われた請求に対しての再請求は不可能です。

レセプト返戻を行うのは「DX審査支払機構」と「国民健康保険団体連合会」

レセプト返戻を実施している機関は2つあります。「医療情報基盤・診療報酬審査支払機構（DX審査支払機構。旧 社会保険診療報酬支払基金）」と「国民健康保険団体連合会」です。2つの機関の概要は以下の通りです。

患者が利用したのが社会保険の場合、協会けんぽや健康組合、共済組合などからDX審査支払機構に対して、資格関係についての誤りに対するレセプトの取り下げが行われ、翌月初旬、医療機関にレセプト返戻が行われます。

レセプト返戻を受けた医療機関は、修正箇所を修正した後、月遅れレセプトとしてDX審査支払機構に提出します。提出された月遅れレセプトは、当月処理分レセプトと一緒に協会けんぽや健康組合などに再請求に出されます。

患者が利用したのが国民健康保険の場合、返戻は、国保連合会に設置された国民健康保険診療報酬審査委員会が医療機関に行います。国民健康保険診療報酬審査委員会に対して審査や支払いを委託しているのは、保険者である市町村や国保組合です。

レセプト返戻はいつ実施される？

レセプト返戻の通知には期限があります。社会保険であれば、レセプトの取り下げは毎月20日が受付締め日で、翌月初旬にレセプト返戻が行われます。

国民健康保険に関しては、毎月10日までに提出されたレセプトに対して、返戻がある場合は翌月3日までに行われます。

レセプト返戻に対して再請求でいる期間はいつまで？

レセプト返戻の有り無しに関わらず、レセプトの請求権の期限は3年間です。

レセプト返戻時、どんな書類が送られてくる ？

レセプト返戻があった場合、DX審査支払機構からであれば、「増減点連絡書」および「返戻内訳書」が送られてきます。国民健康保険団体連合会からであれば、「増減点返戻通知書」が送られてきます。

「増減点連絡書」とは、レセプトの増減点数や事由等を記したもの。「返戻内訳書」には、医療機関に返戻するレセプトの内訳や事由等が表示されています。「増減点返戻通知書」には両方の要素が入っています。

レセプト返戻再請求はオンラインでも可能

レセプト返戻を受けて再請求を行う場合は、DX審査支払機構からの返戻なのか国民健康保険団体連合会からの返戻なのかをまず確認する必要があります。

また、オンラインでの請求を実施している医療機関なら、オンライン請求システムから返戻ファイルをCSV形式でDLして修正した後、オンライン請求システムで再請求することも可能です。

ただし、オンラインと紙レセプトの両方で再請求すると重複請求になるので注意が必要です。

レセプト返戻には慣れればスピーディに対応できる

レセプト返戻に関する手続きは、慣れないうちは複雑で難しいと感じてしまうかもしれません。

しかし、期限が決まっている以上、難しいからといって後回しにすることはできませんし、レセプト請求や返戻は毎月行うことになるので、早めに覚えた方が余計なストレスを感じにくいかもしれませんね。

一度覚えるとスムーズに進められるようになるので、少しずつでも着実に覚えていきたいものですね。

参考

• 令和8年10月より支払基金はDX審査支払機構となりました（医療情報基盤・診療報酬審査支払機構）
• 医療情報基盤・診療報酬審査支払機構法（e-Gov法令検索）
• 社会保険診療報酬支払基金の抜本改組について（厚生労働省、令和6年11月7日 社会保障審議会医療保険部会 資料1）

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