健康保険証は大きく3種類

日本は「国民皆保険」の国であり、原則としてすべての人がいずれかの公的医療保険に加入している。その保険証は、大きく次の3種類に分類できる。

以下で、それぞれの特徴を見ていく。

① 社会保険（被用者保険）

社会保険（被用者保険）は、会社などに雇用されて働く人とその扶養家族が加入する保険だ。給与から保険料が天引きされ、保険料は原則として労使折半（会社と本人が半分ずつ負担）となる。

社会保険は、保険者（運営する組織）によってさらに分かれる。

組合健保（健康保険組合）

主に大企業やそのグループが単独・共同で設立する健康保険組合。独自の付加給付など、手厚い制度を設けている場合がある。

協会けんぽ（全国健康保険協会）

主に中小企業の従業員が加入する、全国規模の健康保険。組合を持たない事業所の従業員が広く対象となる。

共済組合

公務員や私立学校の教職員などが加入する制度。

社会保険の特徴は、扶養の仕組みがあることだ。収入が一定以下の家族は「被扶養者」として、追加の保険料なしで保険の対象になる。

② 国民健康保険（国保）

国民健康保険（国保）は、社会保険に加入していない人——自営業者、フリーランス、無職の人、退職して間もない人などが加入する保険だ。市区町村が運営する市町村国保のほか、同業者で組織する国保組合がある。

社会保険との大きな違いは、扶養という概念がない点だ。国保では加入者一人ひとりが被保険者となり、世帯の人数や所得に応じて世帯単位で保険料が計算される。

保険料は自治体ごとに計算方法や料率が異なるため、同じ収入でも住む地域によって金額が変わることがある。

③ 後期高齢者医療制度

後期高齢者医療制度は、原則75歳以上（一定の障害がある場合は65歳以上）の人が加入する、独立した医療保険制度だ。75歳になると、それまで加入していた社会保険や国保から自動的にこの制度へ移行する。

運営主体は都道府県ごとの「後期高齢者医療広域連合」で、保険料は加入者本人が納める。高齢化に伴う医療費を、世代全体で支える仕組みとして設けられている。

窓口での自己負担割合

医療機関の窓口で支払う医療費の自己負担割合は、年齢と所得によって決まる。基本的な考え方は次の通りだ。

※後期高齢者（75歳以上）は、令和4年（2022年）10月から、一定以上の所得がある人の窓口負担が1割から2割に引き上げられた（現役並み所得者は3割）。負担割合は制度改正で変わることがあるため、最新の割合は公的機関（厚生労働省・後期高齢者医療広域連合等）の情報で確認が必要。

こうした割合で計算した金額を患者が窓口で支払い、残りは各保険者が負担する仕組みだ。

保険資格を確認できない患者（自費診療）への対応

マイナ保険証も資格確認書も提示できない場合、その診療は一時的に自費（全額自己負担）扱いとなる。後日、有効なマイナ保険証によるオンライン資格確認を行うか、資格確認書を提示してもらうことで精算（差額返金）を行う対応が一般的だ。

医療機関としては、オンライン資格確認端末や資格確認書での資格照会を徹底することが、返戻（レセプトの差し戻し）を防ぐうえで重要になる。

マイナ保険証への移行と「資格確認書」による受付実務

従来発行されていた紙・プラスチックの健康保険証は新規発行が終了し、マイナンバーカードを活用する「マイナ保険証」へと全面的に移行した。これに伴い、医療機関の受付実務はオンライン資格確認を基本構造としている。

移行の時系列

つまり、手元にある従来の健康保険証はすでに使えない。窓口ではこの点を知らずに来院する患者が一定数いるため、説明の準備が要る。

「資格確認書」と「資格情報のお知らせ」は別物

名前が似ているうえ、どちらも保険者から送られてくるため、患者側で混同されやすい。受診に使えるのは資格確認書のほうだけだ。

「資格情報のお知らせ」だけを持参した患者に対して、そのまま保険診療として処理してしまうと、資格確認が取れず返戻の原因になる。受付での判別ポイントとして共有しておきたい。

• マイナ保険証のメリット（オンライン資格確認）：顔認証付きカードリーダー等での本人確認により、リアルタイムで保険資格を確認できる。資格過誤によるレセプト返戻を防止できるほか、患者本人の同意のもとで過去の処方薬・特定健診情報や、限度額適用認定証の情報（高額療養費制度）をその場で確認・適用可能だ。
• マイナ保険証を持たない患者への対応（資格確認書）：マイナンバーカードを保有していない患者や健康保険証利用登録をしていない患者には、各保険者から「資格確認書」が交付される。窓口でこれを提示してもらうことで、従来通り保険診療（記号・番号の確認）を行うことができる。

受付で分岐する3パターン

• ① マイナ保険証を持参 —— 顔認証付きカードリーダーでオンライン資格確認。本人同意があれば過去の処方・特定健診情報、限度額適用認定証の情報もその場で参照できる
• ② 資格確認書を持参 —— 記号・番号を確認し、従来どおり保険診療として扱う
• ③ どちらも持っていない —— その場では保険資格を確認できないため、いったん全額（10割）を預かり、後日提示があった際に精算する運用が基本。この扱いは院内でルールを決め、掲示しておく

③のケースは患者とのトラブルになりやすい。「なぜ全額なのか」「いつまでに何を持ってくれば返金されるのか」を、受付スタッフが同じ言葉で説明できるようにしておくことが実務上の要点だ。

医療機関の受付運用においては、マイナ保険証によるオンライン資格確認を主軸としつつ、資格確認書を持参した患者への適切な案内・確認フローを整えておくことが不可欠だ。

まとめ

健康保険証は、①社会保険（被用者保険）②国民健康保険 ③後期高齢者医療制度 の3種類に大別され、働き方・年齢・世帯の状況によって加入先が決まる。窓口負担は年齢と所得で1〜3割に分かれる。

そして今、保険証はマイナンバーカードと一体化した「マイナ保険証」および「資格確認書」へと移行し、受付業務のあり方も変わりつつある。保険の種類と仕組みを正しく理解することが、患者にとっても医療機関にとっても、スムーズな医療の第一歩となる。

免責事項

本記事は一般的な情報提供を目的とし、個別の保険資格・負担割合を保証するものではありません。負担割合・保険料率・マイナ保険証の運用は改定されることがあるため、正確な情報は公的機関（厚生労働省・各保険者・後期高齢者医療広域連合等）でご確認ください。