「レセプト業務」とは、患者が窓口で支払った一部負担金“以外”の診療報酬を、「（医療）保険者」に請求する業務です。医療事務として働くにあたっては、レセプト業務を問題なくこなす必要がありますが、未経験者にとっては難易度が高い仕事なのでしょうか？　詳しく解説していきます。

「レセプト業務」をわかりやすく解説

レセプト業務とは、レセプト（診療報酬明細書）を作成して「支払審査機関」に提出して、「保険者」から診療報酬の一部を請求する一連の業務のことをいいます。

「支払審査機関」とは、医療機関と保険者の間に入って、医療機関から提出されたレセプトの審査および支払業務を請け負っている機関のことです。支払審査機関には「社会保険診療報酬支払基金」と「国民健康保険団体連合会」の2つがあり、どちらも各都道府県に事務局または支部が設置されています。

「保険者」とは、保険料を納めている被保険者やその家族のデータと資格を管理する組織のことで、代表的なものとしては、「健康保険組合」「全国健康保険協会（協会けんぽ）」「国民健康保険組合」「都道府県後期高齢者医療広域連合」などがあります。

なお、従来は「保険者」の主な役割は“データと資格の管理”ではなく、“保険証の交付”でしたが、保険証の交付が終了してマイナ保険証に一本化されたことで、保険者の事務作業は軽減されています。

「診療報酬」とは、診察や検査、処置、処方など、保険医療機関や保険薬局が患者に提供した医療サービスの対価として支払われる報酬のことです。

患者が医療機関を受診した際や、保険薬局で薬を処方してもらった際には、患者は、実際にかかった医療費のうち1～3割を負担することになります。何割を負担するかは年齢や収入によって異なり、患者が負担した分の金額は「一部負担金」と呼ばれます。

残りの7～9割は、患者が加入している健康保険組合などを運営する「保険者」が負担することになりますが、保険者に負担してもらうために、医療機関や保険薬局は保険者に医療費を請求する必要があります。この請求業務が「レセプト業務」です。

保険者の負担分は診療報酬のうち7～9割にも上るため、医療機関や保険薬局は、取れるはずの診療報酬を取りこぼすことのないよう、きっちり請求することが大切です。

医療機関におけるレセプト業務の流れ

医療機関におけるレセプト業務の流れは次の通りです。

【日々の業務】診療情報をレセコン（レセプトコンピュータ）に入力
レセプトの作成／（必要に応じて）レセプトの出力
レセプトの点検
医師による内容確認
【毎月10日までに】審査支払機関へ提出
（レセプト返戻があった場合）レセプトの修正
【翌々月】診療報酬の入金・確認

それぞれ詳しくみていきましょう。

【日々の業務】診療情報をレセコン（レセプトコンピュータ）に入力

外来患者に関しては来院のたびに、入院患者に関しては1日ごと、もしくは毎月の請求書の締め日ごとなどにレセコンの入力作業をおこないます。基本的に、会計業務と並行してレセコン入力作業をおこないますが、レセコン一体型の電子カルテを使用している場合、別途、レセコンに入力する必要はありません。

現在は「オンライン資格確認」システムにより、患者が来院した受付の時点で、保険資格が有効かどうかを即時に判定できます。これにより、従来レセプト業務で多発していた「保険証の期限切れ」や「資格喪失後の受診」による返戻・トラブルを、請求前の段階で未然に防ぐことが可能になっています。

レセプトの作成

毎月、月末の診療を終えたら、各患者の1か月間の診療内容・診療報酬を記録したレセプトを作成します。基本的には、レセコンまたはレセコン一体型電子カルテが自動的に診療報酬を集計してくれるため、この工程には手間はかかりません。

なお、レセプトは、制度上は紙で提出することも電子データで提出することも可能ですが、審査支払業務の効率化や不正・ご請求防止のため、オンライン請求環境が整っている医療機関は、電子データでの提出が原則とされています。

そのため、作成したレセプトは基本的には出力する必要はありませんが、紙の状態のほうが点検しやすいなどの理由から、出力している医療機関もあると考えられます。

レセプトの点検

レセプトに入力した傷病名と診療行為、処方箋との適合性などをチェックします。「診療行為に対して適切な病名がついているか」「診療報酬の規定回数以上の検査がおこなわれていないか」などを細かくチェックして、必要に応じて、病名をつけたり、規定を超えたぶんの検査を削除したりします。

患者によっては、国や地方自治たちが特定の疾病や対象者の医療費自己負担分を軽減または免除する「医療費助成制度（公費負担医療制度）」を利用しているため、これら医療費に関してもレセプトで請求します。

なお、レセプト点検の基本は目視ですが、レセプトチェックソフトなどを活用すると、チェック時間の削減やチェックの精度向上が叶います。

医師による内容確認

レセプトの傷病名と診療行為、処方薬などに関して整合性が確認できないものがあれば、医師に内容を確認してもらいます。また、レセプトの内容によっては、意見書の提出や資料の添付が求められることもあるので、それに関してもこのタイミングで医師に依頼します。

なお、整合性が確認できないものがなく、意見書の提出や資料の添付が必要なものがない場合に関しても、医師による最終確認は必要です。なぜかというと、原則として、レセプトの最終責任者は医療機関の開設者または院長とされているためです。

【毎月10日までに】審査支払機関へ提出

作成したレセプトデータを審査支払機関に提出します。前述の通り、原則として電子データで提出します。

レセプトの提出期限は毎月10日と定められていますが、システムエラーが起きる可能性などがゼロではないので、できるだけ早めに提出することが望ましいといえます。

（レセプト返戻があった場合）レセプトの修正

支払機関審査機関での確認作業においてレセプトの不備が見つかった場合、「査定」もしくは「返戻処理」がおこなわれます。「査定（減点）」とは、支払審査機関がレセプトの内容を不適当と判断し、その分の点数を減額して決定することです。 「返戻」は修正して再請求すれば入金される可能性がありますが、「査定」となるとその分の診療報酬は原則として支払われないため、医療機関にとっては損失（減収）となります。たとえば、レセプトに記載された病名と関係ない検査費用の請求が見つかった場合、検査費用を差し引く修正がおこなわれます。

一方、審査支払機関では内容が適切であるかどうか判断できない場合、医療機関にレセプトが差し戻されます。これを「レセプト返戻」といいます。レセプト返戻があった場合、医療機関は内容について精査して、修正したレセプトを再提出する必要があります。

修正したレセプトは、一般的に翌月のレセプト請求（毎月10日の締切）に合わせて、当月分の請求データとあわせて再提出（オンライン送信）します。

【翌々月】診療報酬の入金・確認

レセプト請求をおこなってから、実際に医療機関の口座に診療報酬が振り込まれるのは「翌々月（2ヶ月後）」となります（例：4月に行った診療分は、5月10日に請求し、7月に入金される）。 請求額と実際の入金学にズレがないかを確認する「入金管理（消込）」も重要な業務です。

レセプト業務の効率化のために各医療機関でできることは？

レセプト返戻があると、レセプトの内容を精査・修正して再提出しなければならず、余計な手間と時間がかかることになります。そのため、レセプト返戻がないよう、レセプトの間違いを防ぐことや、レセプト業務を効率化することが重要です。具体的には、次のような対策を講じるといいでしょう。

研修や勉強会の実施・資格取得支援

まず大切なことはスタッフ教育です。院内で定期的に勉強会やワークショップを開いたり、外部で開催されている研修への参加支援、資格取得支援を検討したりするといいでしょう。

また、自院に経験豊富な事務スタッフがいる場合、マンツーマン指導の仕組み作りを検討してもいいかもしれません。これらの取り組みを通じてスタッフ全員のレセプト業務のレベルが上がると、レセプト業務にかかる時間を削減できるため、そのぶんの時間を診療に充てて、患者満足度を高めることもできます。

業務マニュアルの作成および定期的な見直し

スタッフの離職や休職の可能性を考えても、現状は問題なくレセプト業務を進められている場合でも、業務マニュアルを作成しておくことはとても大切です。

また、診療報酬改定や医療DXの進歩によって、業務のベストな進め方は変わってくるものなので、マニュアルを定期的に見直して、常にアップデートし続けることも大切です。

レセプトチェックソフトなどのツールの導入

レセプトの精度を上げるために、レセプトチェックソフトなどの導入を検討するのもいい考えです。また、電子カルテとレセプトの連携に問題がある場合などは、レセプトまたは電子カルテの乗り換えを検討してもいいかもしれません。

レセプト代行の利用を検討する

人手不足などによって、そもそも自院でレセプト業務をこなすのが大変な状況で、かつ医療事務の追加採用も難しい場合などは、レセプト代行業者の利用を検討するのも一手です。レセプト代行は、「データの送付」「業者の現地派遣」「リモート運用」の3つの手段があるため、自院に合ったスタイルで利用することができます。

未経験者にとってレセプト業務は難易度が高い？

レセコンまたはレセコン一体型の電子カルテが普及したことで、レセプト作成の負担自体は、以前と比べて大幅に軽くなっています。

そのため、かつてより、未経験者であってもレセプト業務にチャレンジしやすいとはいえるでしょう。

ただし、レセプト作成後のレセプトチェックに関しては、レセプトチェックソフトなどを使用したとしても、完成したものに間違いがないかどうかを判断することは簡単ではありません。

では、未経験者がレセプト業務に必要なスキルを身に着けるためにはどうすればいいかというと、最も効率のいい方法は、医療事務講座を受講して資格を取得することです。

資格取得のために、診療報酬についての勉強を重ねれば、必要な知識が自然と身に着きますし、資格を取得していれば、採用する側から「即戦力」と判断されやすいため、就職活動が有利になると考えられます。

医療事務資格5選

医療事務資格にはいくつか種類がありますが、なかでも次の5つのうちいずれかを有していると、就職や転職でも有利に働くことが期待されます。

• 診療報酬請求事務能力認定試験｜日本医療保険事務協会
• 医療事務認定実務者（R）｜全国医療福祉教育協会
• 医療事務｜一般財団法人 日本能力開発推進協会（JADP）
• 医療事務技能審査試験（メディカルクラーク®）｜日本医療教育財団
• 医科　医療事務管理士（R）｜技能認定振興協会

診療報酬請求事務能力認定試験｜日本医療保険事務協会

試験名の通り、診療報酬請求に特化した資格試験です。実技試験と学科試験の両方をクリアする必要があり、実技試験では、入院・外来カルテの症例を見ながら、手書きでレセプトを作成することが求められます。学科試験では、診療報酬の算定ルールなどに関する知識が十分であるかが測られます。

5つの医療事務資格のなかではもっとも難易度が高いですが、そうであるがゆえに、医療事務未経験であっても、この資格を有していれば転職・就職活動に成功しやすいといえるでしょう。

参照：公益社団法人　日本医療保険事務協会「診療報酬請求事務能力認定試験の概要」

医療事務認定実務者（R）｜全国医療福祉教育協会

レセプト作成に関する問題のほか、接遇マナーなど、医療事務の業務に必要な知識が求められる問題が出題されます。試験は在宅で受験可能で、すべて4択のマークシート形式ですが、合格率は約60～80％とそこそこのレベルです。

参照：全国医療福祉教育協会「医療事務認定実務者（R）試験とは？」

医療事務｜一般財団法人 日本能力開発推進協会（JADP）

診療報酬や医療保険制度についてなど、医療事務に必要な知識全般が身に着く資格です。認定教育機関のカリキュラム修了後、自宅でテキストを見ながら試験を受けることができるため、資格取得の難易度は低いといえます。

参照：一般財団法人 日本能力開発推進協会（JADP）「医療事務」

医療事務技能審査試験（メディカルクラーク®）｜日本医療教育財団

一般的な医療事務の知識に加え、医科または歯科にフォーカスした知識の習得も求められます。試験は、JADPの医療事務試験同様、インターネットを通じて自宅や学校のパソコンで受けることができます。また、医科・歯科ともに毎月実施されているため、自身のスケジュールに合わせて資格取得にチャレンジできます。

参照：一般財団法人日本医療教育財団「医療事務技能審査試験（メディカルクラーク®）」

医科　医療事務管理士（R）技能認定試験｜技能認定振興協会

医療機関での受付・会計・診療報酬請求などの基本的な業務に必要な知識とスキルを身につけていることを証明する資格です。資格取得を目指しながら、医療保険制度の仕組みやカルテの取り扱い、接遇などの基礎を身に着けることができます。

参照：技能認定振興協会「医科　医療事務管理士（R）技能認定試験」

レセプト業務に関するFAQ

続いては、レセプト業務に関するよくある質問とその答えを解説していきます。

Q. 資格は絶対に必要ですか？

特定の国家資格や公的資格がなくても、レセプト業務をおこなうことは可能です。ただし、一定の知識や経験、民間資格を有していると、本人が業務に不安を抱くこともありませんし、転職や就職においても有利であるといえます。

Q. 残業は多いですか？

かつては、レセプト業務が集中する月末から翌月10日までは、残業が多くなりやすい傾向にありました。ただし現在では、レセコン一体型の電子カルテ、レセコン・電子カルテの連携、レセプトチェックツールなどが進化しているため、残業時間は最低限にとどめられている医療機関が増えています。

ただし、医療DXに積極的ではないことから、古いやり方から脱却できずにいる個人経営のクリニックなどにおいては、今でもレセプト業務が集中する期間に残業が多くなることがあるでしょう。

今まさに転職活動中で、「レセプト業務によって残業が多い医療機関への転職は避けたい」と考えているなら、面接時には、「レセプトは日時点検していますか？」「レセプト返戻の対応はいつ・誰がおこなっていますか？」「月初の作業は何人で対応していますか？」などの質問を投げかけてみることをおすすめします。

Q. AI や自動化によって、今後、医療事務の仕事がなくなることは考えられますか？

基本的なレセプト作成に関しては、確かにAI・自動化によって医療事務スタッフの手を離れつつあるのが現状です。しかし、医師への確認や、保険者・審査支払機関との折衝、患者への自己負担説明などは、AIや自動化ツールにはできないことです。

そのため、医療事務の仕事がなくなる可能性は「ない」といえます。

ただし、レセプト業務に関しては、「人間にしかできない部分」や「それぞれの工程にかかる時間」などが変わってきていることは事実です。

その点を踏まえたうえで、診療報酬に関する基礎的な知識はしっかりと身に着けながらも、医師や保険者・審査支払機関、患者に対してのコミュニケーション力・説明力などに磨きをかけていくことが得策だといえるでしょう。

レセプト業務に向いている人・向いていない人の特徴は？

続いては、レセプト業務に向いている人・向いていない人の特徴をみていきましょう。

レセプト業務に向いている人は、「コツコツと作業を続けるのが得意」「どんな相手ともうまく接することができる」「ルールを理解して運用するのが好き」「裏方として現場を支えることが好き」などの特徴があります。また、勤め先によっては、レセプト業務が集中する期間に残業が増えることなどがあるため、急な残業が発生してもたんたんと仕事をこなせる人にも向いているといえるでしょう。

一方、細かいルールを把握してそれに従うことが苦手な人や、ミスしたときにいつまでも引きずってしまう人、人から文句を言われると落ち込んだり攻撃的になったりしがちな人には、向いていない仕事であるといえます。レセプト業務は、基本的に毎月同じことの繰り返しになるため、常に変化や刺激を求めるタイプにも向いていません。

まとめ｜レセプト業務は医療経営を支えるやりがいのある仕事

レセプト業務は、特定な知識やスキルを要する仕事で、誰にでもできる仕事ではありません。そのため、覚えなければならないことも多く、場合によって残業に対応しなくてはならなくなりますが、そのぶん、やりがいがある仕事です。レセプト業務に興味があるものの、未経験で二の足を踏んでいるという人は、まずは前述した資格を取得することからはじめてもいいかもしれませんね。

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