レセプト審査で返戻が来るたびに医療事務スタッフは修正・再請求作業に追われ、査定（減点）による診療報酬の取りこぼしも毎月発生している。1件あたりの手間や損失は小さく見えても、月単位・年単位で積み上がるとクリニックの経営と事務工数の両方に大きく響く。
「なぜ査定されるのか」を分析せずに毎月同じパターンで返戻を受け続けているクリニックは多い。電子カルテに蓄積されたデータを正しく使えば、査定の予防は「医療事務の頑張り」ではなく「仕組み」で解決できる。
クラウド型電子カルテ「CLIUS」
クラウド型電子カルテ「CLIUS」は、予約・問診・オンライン診療・経営分析まで一元化できる機能を備えています。効率化を徹底追求し、直感的にサクサク操作できる「圧倒的な使いやすさ」が、カルテ入力業務のストレスから解放します。
詳しい内容を知りたい方は下記フォームからお問い合わせください。
レセプト査定が起きる主な構造
3つの查定パターン
レセプトの査定には大きく分けて3つのパターンがある。
パターン①: 算定ルールの誤り
算定要件を満たしていない状態で加算を請求した、初診料と再診料が混在した、算定回数の制限を超えた——これらは電子カルテのマスタ設定や入力ルールで防げる「設計ミス」に近い。
パターン②: 傷病名と処置・処方の不一致
処方した薬剤の適応症と傷病名が合っていない、処置の対象部位と病名が食い違っている——これは診療録の記載と請求内容のズレによって起きる。「査定されやすい組み合わせ」として医師に認知されていないことが多い。
パターン③: 診療内容の説明不足
検査や処置の医学的必要性が記録に残っていない。審査側から見ると「なぜこの処置が必要だったか」が読み取れないため、疑義として返ってくる。
このうち①と②は電子カルテのデータを使った予防が可能だ。
クラウド型電子カルテ「CLIUS」
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電子カルテデータで査定を予防する4つのアプローチ
アプローチ1: 傷病名×処方・処置の組み合わせチェック
電子カルテには診療録として記録された傷病名と、処方・処置の記録が残っている。この2つを月次で突合すると、「査定されやすい組み合わせ」が浮かび上がる。
たとえば以下のようなパターンは返戻になりやすい:
| 処方・処置 | 通りにくい傷病名の例 | 必要な対応 |
| 胃薬（PPI）の長期処方 | 「胃炎」のみ | 「逆流性食道炎」等の適応症を確認 |
| 理学療法（運動器リハ） | 「腰痛」のみ | 「変形性腰椎症」等の具体的診断名 |
| MRI検査 | 「頭痛」のみ | 「頭部打撲後評価」等の医学的根拠 |
電子カルテのデータエクスポート機能や分析画面から傷病名と処方の組み合わせ一覧を出力し、院内で「注意すべきパターン集」を作成することが第一歩だ。
アプローチ2: DO入力（前回コピー）による漫然投与の定期チェック
電子カルテの利便性である「DO入力（前回処方のコピー）」は、査定の温床になりやすい。風邪や急性痛で処方した一時的な薬剤が、慢性疾患の薬と一緒に数ヶ月にわたってコピー処方され続けると、「漫然投与」として高確率で査定される（湿布薬の処方枚数超過などもこれに該当する）。
電子カルテの検索機能や処方一覧データを使い、「特定の薬剤（鎮痛剤や胃薬など）が○ヶ月以上連続で処方されている患者」を定期的に抽出・リスト化し、医師が処方内容を見直すタイミングを意図的に作ることが重要だ。
アプローチ3: 査定履歴のデータベース化
返戻・査定を受けるたびに「どの診療科で・どの処置・処方が・どんな理由で査定されたか」を記録する運用を作る。
電子カルテ上で査定事例を傷病名や処置コードと紐付けて管理できる場合はそこに集積する。できない場合は外部のスプレッドシートでも構わないが、傷病名コード・処置コード・査定理由・再請求結果の4列は最低限必要だ。
半年〜1年分蓄積すると、「このクリニックで繰り返し査定されているパターン」が見えてくる。繰り返し発生しているパターンは個別対応ではなく「入力ルールの改定」で根絶できる。
アプローチ4: 算定漏れの発見
査定の逆が「算定漏れ」だ。処置・加算の要件を満たしているのに請求していないケースは、多くのクリニックで想定より多い。
電子カルテの診療録データと請求データを突合することで、要件を満たしているのに加算が抜けているパターンを発見できる。
チェックしやすい算定漏れの例:
これらは「頑張れば拾える加算」ではなく、「システムで確認できる加算」だ。
アプローチ4: 記録の充足度を日常的に確認する
「医学的必要性が記録に残っていない」査定は、診療録の記載習慣で予防する。電子カルテの記録テンプレートに「この処置・処方の必要性」を記入するフィールドを設けることで、記録漏れを構造的に防ぐ。
たとえば検査オーダー時に「検査の目的・根拠」を入力する必須フィールドを追加するだけで、後から審査に引っかかるリスクが下がる。
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月次でレセプト管理をルーティン化する
チェックサイクルの設計
査定対策は「返戻が来てから対応する」から「返戻が来る前に防ぐ」に転換することが重要だ。そのために月次サイクルを設計する。
レセプト請求前（月初）:
レセプト提出後（月中）:
翌月の準備（月末）:
このサイクルを月次で回すことで、査定率は半年〜1年のスパンで改善していく。
医師と事務の連携
レセプト査定の多くは、医師の診療行為と事務の請求処理の間の認識ギャップから生まれる。「医師は処置したが傷病名が不十分」「医師はこの検査が必要だと判断したが、根拠が記録されていない」という構造だ。
月次の査定データを医師に共有する仕組みを作ることが重要だ。医師が「自分の診療がどの組み合わせで査定されているか」を認識するだけで、傷病名の入力精度が上がる。
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電子カルテの機能で何が自動化できるか
レセプトチェック機能
多くのクラウド型電子カルテには、請求前の自動チェック機能が搭載されている。算定要件のエラー、傷病名と処置の簡易チェック、前回査定された組み合わせへのアラートなどが含まれる場合がある。
自院の電子カルテがどの程度のチェック機能を持っているかを確認し、活用できていない機能がないかを棚卸しすることが出発点になる。
選択式コメント・詳記の入力サポート機能
近年の診療報酬改定で厳格化されているのが、レセプトへの「選択式コメント」の記載義務だ。特定の検査や処方を行う際、算定要件として指定されたコメント（検査の必要性や開始年月日など）が漏れていると、即座に返戻・査定の対象となる。
多くの電子カルテや連動するレセコンには、対象となる診療行為を入力した瞬間に「コメント入力のポップアップ」を強制表示させる機能や、定型文を自動付加する機能が備わっている。医師の記憶や事務の目視チェックに頼るのではなく、システム側で入力漏れを物理的にブロックする設定を有効化しておくことが必須である。
分析レポートの活用
電子カルテのレポート機能から以下のデータが出力できる場合は定期的に確認する:
これらのデータを分析に使えていないクリニックは多い。「データはあるが見ていない」状態から「月次でデータを確認して改善する」状態に移行するだけで、査定率の変化が見えてくる。
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まとめ
レセプト査定を減らす本質は、「医療事務スタッフが頑張る」ことではなく「電子カルテのデータを使って予防できる仕組みを作る」ことだ。データが蓄積されるほど精度が上がるため、早く始めるほど効果が出やすい。
特徴
対象規模
オプション機能
提供形態
診療科目
この記事は、時点の情報を元に作成しています。
