クラウド型電子カルテ「CLIUS」
クラウド型電子カルテ「CLIUS」は、予約・問診・オンライン診療・経営分析まで一元化できる機能を備えています。効率化を徹底追求し、直感的にサクサク操作できる「圧倒的な使いやすさ」が、カルテ入力業務のストレスから解放します。
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この記事の結論（要点）
- 医療事務が扱う略語は、①レセプトの区分（診療識別コード）②処方せんの用法③疾患名・検査名の3系統に分けると整理しやすい。
- 診療識別コードは厚生労働省・支払基金が定めた全国共通の番号。11＝初診、21＝内服のように、レセプトの行がどの区分かを示す。
- 処方せんの略語はドイツ語由来が多い。v.d.E＝食前、n.d.E＝食後、z.d.E＝食間が代表格。
- 疾患略語や検査略語は同じアルファベットで別の意味を持つものがあり、診療科の文脈とセットで読む必要がある。
- 分からない略語は推測せず、医師・看護師に確認するのが原則。特に処方と病名に関わる略語の思い込みは事故につながる。
医療事務として働き始めて最初にぶつかる壁が、カルテとレセプトに並ぶ略語だ。「3T3x n.d.E 7Td」「#1 DM, #2 HT」「r/o AP」──日本語でも英語でもない記号の羅列に見える。しかしこれらは、限られた記入欄に診療内容を正確に詰め込むための共通言語であり、覚えてしまえば読解速度は一気に上がる。
本記事は、受付・医事担当が業務中に「これ何だっけ」と調べるための逆引き一覧である。スマートフォンで開いてその場で確認できるよう、意味の説明は短く、一覧性を優先した構成にしている。
クラウド型電子カルテ「CLIUS」
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カルテ・シェーマでよく見る「基本記号・電子カルテ略語」一覧
まず、診療科を問わず登場する基本記号を押さえたい。カルテ記載は多くのクリニックでSOAP形式が使われている。
| 記号 | 意味 | 中身 |
|---|---|---|
| S | Subjective（主観的情報） | 患者の訴え。「3日前から咳が続く」など |
| O | Objective（客観的情報） | 体温、血圧、検査値、所見 |
| A | Assessment（評価） | 医師の判断・診断 |
| P | Plan（計画） | 処方、検査、次回予約などの方針 |
これに加えて、記載の中で頻出する略語が以下だ。
| 略語 | 意味 |
|---|---|
| C.C | Chief Complaint（主訴・一番の訴え） |
| c/o | complain of（〜を訴える） |
| r/o | rule out（〜を除外する／疑いとして除外診断中） |
| f/u | follow up（経過観察・再診） |
| Dx | diagnosis（診断） |
| Tx | treatment（治療） |
| Hx | history（既往歴・病歴） |
| Rp | recipe（処方） |
| Ope | operation（手術） |
| D/C | Discontinue（中止） |
| # | プロブレム番号（#1、#2と病態を列挙） |
| ↑ / ↓ | 上昇・増量 ／ 低下・減量 |
| VS | vital signs（バイタルサイン） |
| BT | body temperature（体温） |
| BP | blood pressure（血圧） |
| HR / P | heart rate / pulse（心拍・脈拍） |
| SpO2 | 経皮的動脈血酸素飽和度 |
| N/V | Nausea / Vomiting（悪心・嘔吐） |
| n.p.o. | 絶飲食（ラテン語 nil per os） |
| s/p | status post（〜術後・〜の既往） |
なお、シェーマとは、人体図やイラストに所見を書き込むカルテの図解欄を指す。電子カルテでは画像に直接描き込む機能として実装されていることが多い。受付担当が直接記入することはないが、「シェーマに書いてある」と言われて場所が分からないと業務が止まるため、名称だけは覚えておきたい。
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診療行為・処置・検査の略語（処、投、取、診など）
レセプト（診療報酬明細書）では、診療行為が区分ごとに整理される。ここで使われるのが診療識別コードという2桁の番号だ。これは厚生労働省の記載要領および社会保険診療報酬支払基金の電子レセプト仕様で定められた全国共通のもので、覚えておくとレセプトの構造が一気に読めるようになる。
| コード | 区分 |
|---|---|
| 11 | 初診 |
| 13 | 医学管理 |
| 14 | 在宅 |
| 21 | 内服 |
| 22 | 屯服 |
| 23 | 外用 |
| 24 | 調剤 |
| 26 | 麻毒 |
| 27 | 調基 |
| 28 | 投薬その他 |
| 31 | 皮下筋肉内 |
| 32 | 静脈内 |
| 33 | 注射その他 |
| 39 | 薬剤料減点 |
| 40 | 処置 |
| 50 | 手術 |
| 54 | 麻酔 |
| 60 | 検査・病理 |
| 70 | 画像診断 |
| 80 | その他 |
| 90 | 入院基本料 |
| 92 | 特定入院料・その他 |
| 93 | 診断群分類 |
| 97 | 食事療養・標準負担額 |
※上表は厚生労働省「診療識別コード番号」の記載に基づく。このほか、再診（12）、処方（25）など、様式やレセプト電算処理システムの仕様に応じて用いられる番号もある。自院で使用するコードは、電子カルテ・レセコンのマニュアルで確認してほしい。
紙のレセプトや点数表では、これらの区分が「初診」「再診」「投薬」「注射」「処置」「手術」「検査」「画像診断」といった見出しで並ぶ。現場で「処の欄」「投薬で取る」といった言い方をするのは、この区分名を略した会話だ。
- 処 … 処置（区分40）
- 投 … 投薬（内服・屯服・外用・調剤・処方を含む）
- 取る … 算定する、という意味の現場語。「外来管理加算を取る」＝算定する
- 診 … 初診・再診の診察料
算定で頻出する主な検査・画像診断の略語
レセプト請求（区分60・区分70）やカルテのオーダーで日常的に使われる検査略語も押さえておくとスムーズだ。
| 略語 | 正式名称・意味 | 区分・補足 |
|---|---|---|
| WBC | White Blood Cell（白血球数） | 血液検査（血算） |
| RBC / Hb | Red Blood Cell / Hemoglobin（赤血球数／ヘモグロビン） | 貧血の指標 |
| CRP | C-Reactive Protein（C反応性たんぱく） | 炎症反応の指標 |
| HbA1c | Glycated Hemoglobin（ヘモグロビンA1c） | 糖尿病の指標 |
| ECG / EKG | Electrocardiogram（心電図） | 生理検査 |
| XP / CXR | X-ray Picture / Chest XP（レントゲン／胸部レントゲン） | 画像診断 |
| CT | Computed Tomography（コンピュータ断層撮影） | 画像診断 |
| MRI | Magnetic Resonance Imaging（磁気共鳴画像） | 画像診断 |
| US | Ultrasonography（超音波検査・エコー） | 生理検査／画像 |
同様に、傷病名にも国が定めた略称がある。全国で統一的に用いるルールが通知で示されており、レセプト上では正式病名を省略した記載が認められる。ただし略称を勝手に作ることはできないため、電子カルテの傷病名マスタから選択するのが安全だ。
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処方せん・用法に関する略語（1x, 2x, Rp, v.d.E など）
処方の記載は、日本の医学教育がドイツ医学の影響を受けた名残で、ドイツ語由来の略語が今も使われている。手書き処方せんや院内のメモで頻出する。
剤形・数量
| 略語 | 意味 |
|---|---|
| Rp | 処方（recipe。「以下を処方する」の意） |
| T | 錠（Tablet）。「3T」＝3錠 |
| C | カプセル（Capsule）。「2C」＝2カプセル |
| g / P | 散剤・粉薬のグラム数 |
| Td | 日分（Tage Dosen）。「7Td」＝7日分 |
用法（1日何回に分けるか）
「3T3x」のような表記は、1日量と分割回数を示している。
- 3T3x … 1日3錠を3回に分けて服用（＝1回1錠、1日3回）
- 2T2x … 1日2錠を2回に分けて服用
- 1T1x … 1日1錠を1回で服用
- 分1 / 分2 / 分3 … 「x」と同じ意味の日本語表記。「2T分2 朝夕」など
服用タイミング（ドイツ語由来）
| 略語 | 由来 | 意味 |
|---|---|---|
| v.d.E | vor dem Essen | 食前 |
| n.d.E | nach dem Essen | 食後 |
| z.d.E | zwischen dem Essen | 食間（食事と食事の間。食事中ではない） |
「食間」を「食事中」と誤解するのは、患者からの問い合わせで頻出する誤りだ。受付が「食事と食事の間、おおよそ食後2時間ごろ」と説明できると、薬剤師や医師への確認件数が減る。
なお、こうしたドイツ語略語は手書き文化の名残であり、電子処方箋や電子カルテからの発行では「1日3回毎食後」と日本語で明記されるのが一般的だ。新しい仕組みに移行するほど略語は減っていくが、紹介状や他院からの資料では今も目にする。
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診療科別！レセプト・電子カルテで頻出する疾患略語まとめ
疾患名の略語は、診療科によって出現頻度がまったく異なる。自院の科でよく出るものから覚えるのが最短ルートだ。
内科・小児科でよく見る略語
| 略語 | 正式名称 | 補足 |
|---|---|---|
| DM | Diabetes Mellitus | 糖尿病 |
| HT / HTN | Hypertension | 高血圧症 |
| DL / HL | Dyslipidemia / Hyperlipidemia | 脂質異常症・高脂血症 |
| URI / URTI | Upper Respiratory (Tract) Infection | 上気道感染症（いわゆる風邪） |
| COPD | Chronic Obstructive Pulmonary Disease | 慢性閉塞性肺疾患 |
| BA | Bronchial Asthma | 気管支喘息 |
| CKD | Chronic Kidney Disease | 慢性腎臓病 |
| AF / Af | Atrial Fibrillation | 心房細動 |
| HF | Heart Failure | 心不全 |
| GERD | Gastroesophageal Reflux Disease | 胃食道逆流症 |
| IBS | Irritable Bowel Syndrome | 過敏性腸症候群 |
| UA | Uric Acid / Unstable Angina | 尿酸値／不安定狭心症（文脈で判別） |
| RSV | Respiratory Syncytial Virus | RSウイルス感染症（小児で頻出） |
小児科では、季節性の感染症名がそのままカルテに書かれることも多い。「手足口病」「ヘルパンギーナ」「溶連菌」などは略さず日本語表記されるケースが大半だ。
なお、看護記録やバイタル記載を中心とした略語については、【看護師向け】医療略語・カルテ用語一覧（診療科別）であわせて解説している。本記事は、算定と請求に関わる医事業務の視点でまとめている。
整形外科・皮膚科でよく見る略語
| 略語 | 正式名称 | 補足 |
|---|---|---|
| OA | Osteoarthritis | 変形性関節症（膝ならKnee OA） |
| RA | Rheumatoid Arthritis | 関節リウマチ |
| HNP | Hernia of Nucleus Pulposus | 椎間板ヘルニア |
| LCS / LSS | Lumbar Canal / Spinal Stenosis | 腰部脊柱管狭窄症 |
| OP | Osteoporosis | 骨粗鬆症 |
| Fx | Fracture | 骨折 |
| ROM | Range of Motion | 関節可動域 |
| PT / OT | Physical / Occupational Therapy | 理学療法・作業療法 |
| AD | Atopic Dermatitis | アトピー性皮膚炎（皮膚科の文脈） |
| CD | Contact Dermatitis | 接触皮膚炎（かぶれ） |
| HZ | Herpes Zoster | 帯状疱疹 |
| AGA | Androgenetic Alopecia | 男性型脱毛症（自費診療で頻出） |
整形外科では部位＋左右の記載も略される。R＝右（Right）、L＝左（Left）、Bil＝両側（Bilateral）が基本で、「R Knee OA」なら右膝の変形性関節症を指す。レセプトの部位記載は算定に直結するため、左右の取り違えは返戻・査定の原因になる。
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医療事務初心者が間違えやすい似ている用語・略語の比較
最後に、実際に事故や返戻につながりやすい紛らわしい組み合わせを挙げる。
同じアルファベットで意味が違う略語
| 略語 | 意味A | 意味B |
|---|---|---|
| DM | 糖尿病（Diabetes Mellitus） | 皮膚筋炎（Dermatomyositis） |
| AD | アトピー性皮膚炎 | アルツハイマー型認知症 |
| RA | 関節リウマチ | 右心房（Right Atrium） |
| MS | 多発性硬化症 | 僧帽弁狭窄症（Mitral Stenosis） |
| PE | 肺塞栓症（Pulmonary Embolism） | 身体診察（Physical Examination） |
| OP | 骨粗鬆症（Osteoporosis） | 手術（Operation。Opeと表記されることも多い） |
判別の鍵は診療科と前後の文脈だ。整形外科のカルテに出るRAは関節リウマチ、循環器のレポートに出るRAは右心房、と読み分ける。判断できないときは推測せず確認する。
医事業務で混同しやすい用語
- 内服／屯服／外用
- 内服は定期的に飲む薬、屯服は症状が出たときに飲む頓用の薬、外用は塗り薬・貼り薬・点眼など。レセプトの区分（21／22／23）が変わるため算定に直結する。
- 投薬／処方
- 院内で薬を渡すのが投薬（区分21〜27）、院外処方せんを出すのが処方せん料（区分80その他）。同じ「薬を出す」でも算定が別。
- 実日数／回数
- 実日数は患者が受診した日数。1日に複数の診療行為があっても実日数は1。「点数の回数」と混同すると請求が狂う。
- 一部負担金／自己負担額
- 一部負担金は保険給付分を除いて患者が窓口で支払う額。自費診療や物品販売の代金は含まない。
- 返戻／査定
- 返戻はレセプトが差し戻されて再請求できるもの。査定は内容が認められず減点されたもの。対応の手順がまったく違う。
- 主病／傷病名
- 医学管理料の算定要件で「主病」が指定されているものがある。傷病名欄に並んでいるだけでは要件を満たさないケースがあるため注意したい。
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まとめ：略語は「調べる導線」を作れば怖くない
医療略語は数万語規模で存在し、すべてを暗記することは現実的ではない。実務で必要なのは、自院で頻出する数十語を確実に押さえ、それ以外は素早く調べられる状態を作ることだ。
おすすめは次の3ステップである。
- 自院の頻出略語リストを作る：1か月分のカルテから繰り返し出るものを抜き出す。20〜30語で日常業務の大半をカバーできる
- 紛らわしい略語だけ別表にする：上記の「同じアルファベットで意味が違う」表を院内版として作る
- 確認ルールを決める：処方・病名に関わる略語は必ず医師・看護師に確認する、と明文化する
電子カルテを使っている場合は、テンプレートや定型文の登録機能で略語入力を減らし、傷病名マスタからの選択を徹底することで、そもそも読み解く場面を減らせる。略語の暗記量を競うより、迷わない仕組みを作るほうが早いというのが、現場での実感だろう。
特徴
対象規模
オプション機能
提供形態
診療科目
この記事は、時点の情報を元に作成しています。
