医療費が高くなった月に、まず確かめることは2つです。その月の保険診療の自己負担が上限額を超えているか。超えているなら、窓口ですでに上限が適用されたのか、これから申請して取り戻すのか、です。
高額療養費制度は「高額医療費制度」と呼ばれることもありますが、正式な名前は高額療養費制度です。この記事では、制度の説明は最小限にして、自分が払い戻しの対象かを判定する方法、加入先ごとの申請先と必要なもの、申請しなくても戻るケース、いつ口座に入るかを整理します。家族の分を合わせる世帯合算と、4回目から上限が下がる多数回該当は計算例で示します。
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高額療養費制度で戻るのは「1か月の保険診療の自己負担が上限を超えた分」
高額療養費は、同じ月（1日から月末）に医療機関や薬局で払った自己負担が、年齢と所得で決まる上限額を超えたときに、超えた分を加入している医療保険が払い戻す仕組みです。上限額は、70歳未満で年収約370万〜約770万円の人なら「85,800円＋（医療費−286,000円）×1%」、年収約370万円以下なら61,500円、住民税非課税なら36,900円です（2026年8月診療分から）。所得区分ごとの上限額と多数回該当・年間上限の一覧は、限度額適用認定証の記事にまとめています。
上限の計算に入るのは保険診療の自己負担だけです。次の費用は、いくら払っても高額療養費の対象になりません。
| 対象になる | 対象にならない |
|---|---|
| 診察・検査・手術・入院などの保険診療の自己負担（3割・2割・1割の部分） | 入院中の食事代（入院時食事療養費・生活療養費の自己負担） |
| 院外処方で薬局に払った自己負担（処方せんを出した医療機関の分に足す） | 差額ベッド代、先進医療の技術料など保険外併用療養費の差額部分 |
| 自由診療、診断書などの文書料、紹介状なしで大病院を受診したときの特別料金 |
月の区切りは暦月です。10月25日から11月5日の入院は、10月分と11月分を別々に計算します。合計が大きくても、それぞれの月で上限に届かなければ戻りません。
高額療養費制度の判定表｜後から申請・窓口で上限適用・どちらも不要の境界
払い戻しを受けるか、窓口で最初から上限までにするかは、同じ制度の受け取り方の違いです。どれに当たるかは、次の条件で決まります。
| 受け取り方 | 向いている条件 | 手続き |
|---|---|---|
| 窓口で上限を適用する | 1つの医療機関の入院や外来だけで、1か月の自己負担が上限を超える見込みがある。マイナ保険証を使える医療機関で受診する、または限度額適用認定証を持っている | マイナ保険証で受診し、情報提供に同意する。資格確認書で受診する人は事前に認定証を申請する |
| 後から払い戻しを申請する | 窓口で通常の3割などを払った月。複数の医療機関や家族の分を合わせると上限を超える月（世帯合算）。70歳以上で外来の個人上限（一般は月18,000円→2026年8月から22,000円）を超えた月 | 加入先から届く申請書を出す、または自分で申請書を出す（下の節） |
| どちらも不要 | 1か月の保険診療の医療費が上限に届かない。たとえば70歳未満・年収約370万〜約770万円の人なら、医療費（10割）がおおむね28万6,000円未満、3割負担の窓口支払いでおおむね8万6,000円未満 | なし。ただし家族の分と合わせて上限を超えないかは確認する |
注意したいのは、窓口で上限を適用した月でも後から申請が要る場合があることです。窓口で上限が適用されるのは、その医療機関の支払いだけです。同じ月にほかの病院やクリニック、家族の受診で21,000円以上の自己負担があれば、合算した分は後から申請して受け取ります。
高額療養費の申請方法｜加入先別の申請先と必要なもの
申請先は、受診した医療機関ではなく加入している医療保険です。加入先は、マイナポータルの資格情報か、資格確認書・資格情報のお知らせに書かれた保険者名で確かめます。
| 加入先 | 申請先 | 申請の流れ | 主に必要なもの |
|---|---|---|---|
| 協会けんぽ（中小企業の会社員など） | 加入している都道府県支部（郵送・電子申請） | 自分で「健康保険高額療養費支給申請書」を出す | 申請書（受診者・月・医療機関ごとの自己負担額を記入）、振込先口座 |
| 健康保険組合 | 各組合（勤務先経由のことが多い） | 多くの組合はレセプトから自動で計算して支給し、申請は不要 | 組合の案内による |
| 国民健康保険 | 住んでいる市区町村の国保窓口 | 対象者に市区町村から申請書が届き、それを出す | 届いた申請書、世帯主と受診者のマイナンバーが分かるもの、本人確認書類、振込先口座。領収書を求める自治体もある |
| 後期高齢者医療（75歳以上） | 市区町村の窓口（広域連合が運営） | 初めて該当したときに申請書が届き、それを出す | 届いた申請書、本人確認書類 |
協会けんぽの申請書は1か月ごとに1枚です。入院が2か月にまたがるなら、月ごとに2枚出します。自己負担額は領収書の一部負担金の欄から書き、差額ベッド代や食事代は含めません。
国保の必要書類は自治体で違います。札幌市は申請月の3か月以上前の受診分なら領収書を不要とし、世田谷区は支給額が30万円を超えるときに領収書の写しを求めています。届いた申請書の案内に従うのが確実です。
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高額療養費は申請しなくても戻るか｜自動で振り込まれる加入先と申請が要る加入先
「申請しなくても戻る」かどうかは、加入先で分かれます。
健康保険組合は、医療機関からのレセプトをもとに組合が計算し、申請なしで支給するところが多くあります。組合独自の付加給付（自己負担を1件2万円程度までに抑える上乗せなど）も一緒に計算されることがあります。どちらも組合ごとの仕組みなので、加入している組合のサイトで確かめてください。
国民健康保険と後期高齢者医療は、対象になった人に申請書が届く形が基本です。2回目以降を自動振込にする仕組みも広がっています。東京都後期高齢者医療広域連合は申請を初回のみとし、2回目以降は登録した口座に振り込んでいます。世田谷区の国保も、2023年11月から初回の申請時に希望すれば2回目以降を自動振込にしています。
協会けんぽは、自分で申請書を出すのが原則です。会社員で協会けんぽに入っている人は、医療費が上限を超えた月を自分で把握しておく必要があります。
マイナ保険証で窓口の支払いが上限までになった場合、その医療機関の分は申請が要りません。払い戻すものが、そもそも発生していないからです。ただし、複数の医療機関の分や、同じ医療機関の入院と外来を合わせる分は、マイナ保険証を使っていても申請書を出して払い戻しを受けます。
高額療養費はいつ戻るか｜診療月から3〜4か月、申請期限は2年
払い戻しには、医療機関が保険者に出すレセプト（診療報酬明細書）の確認が要ります。レセプトは診療月の翌月に提出され、審査を経て保険者に届くため、払い戻しはどうしても数か月後になります。
| 加入先 | 払い戻しまでの目安 |
|---|---|
| 協会けんぽ | 診療月から3か月以上 |
| 健康保険組合（自動払い） | 受診月のおおむね3か月後（組合による） |
| 国民健康保険 | 診療月から約3〜4か月後（札幌市の例）。申請書は診療月の約3か月後に届く（世田谷区の例） |
| 後期高齢者医療 | 診療月から最短で4か月後（東京都の例） |
レセプトの再審査などがあると、さらに遅れます。当面の支払いが厳しいときは、協会けんぽなどには高額療養費の見込み額の8割を無利子で借りられる高額医療費貸付制度があります。
申請できるのは、診療月の翌月1日から2年間です（健康保険法第193条）。2年を過ぎると時効で受け取れません。逆に言えば、2年以内なら過去の月の分もさかのぼって申請できます。家族の受診を合わせ忘れていた月がないか、領収書を見返す価値はあります。
世帯合算と多数回該当の計算例｜窓口で上限を払った月に家族の分を合わせる
世帯合算の条件
同じ月に、同じ医療保険に入っている家族の自己負担を合わせて上限額と比べられます。協会けんぽや健保組合なら被保険者と被扶養者、国保なら同じ世帯の加入者です。共働きで夫婦がそれぞれ別の健康保険に入っている場合は合算できません。
70歳未満の人の自己負担は、1つの医療機関で21,000円以上のものだけが合算の対象です。同じ医療機関でも、医科の入院・医科の外来・歯科の入院・歯科の外来は別々に数えます。70歳以上の人の自己負担は、金額にかかわらずすべて合算できます。
計算例：本人が入院、配偶者が外来、子どもが小児科を受診した月
協会けんぽに加入する40代の会社員（年収約500万円、区分ウ）の世帯で、同じ月に次の受診がありました。
| 受診 | 保険診療の医療費（10割） | 窓口で払った額 | 合算できるか |
|---|---|---|---|
| 本人：A病院に入院（マイナ保険証で窓口に上限を適用） | 800,000円 | 90,940円 | できる |
| 配偶者：Bクリニックの外来と院外処方の薬局 | 100,000円 | 30,000円 | できる（21,000円以上） |
| 子ども：Cクリニックの外来 | — | 6,000円 | できない（21,000円未満） |
本人の窓口負担は、上限額の 85,800円＋（800,000円−286,000円）×1%＝90,940円 です。マイナ保険証で受診したので、3割の24万円ではなくこの額で済んでいます。
本人と配偶者の分を合わせると、医療費は90万円、払った額は120,940円です。世帯の上限額は 85,800円＋（900,000円−286,000円）×1%＝91,940円 なので、差額の 29,000円 が後から払い戻されます。協会けんぽの場合、この29,000円は申請しないと受け取れません。
この月は窓口で上限を適用した月ですが、配偶者の外来分を合わせることで追加の払い戻しが生じています。判定表で「窓口適用の月でも後から申請が要る」と書いたのは、この形です。
多数回該当：4回目から上限が下がる
直近12か月に高額療養費に該当した月が3回以上あると、4回目から上限額が下がります。区分ウなら、4回目以降は毎月44,400円です。上の世帯で同じような月が続けば、4か月目の上限は91,940円ではなく44,400円になります。
回数の数え方には決まりがあります。
- 窓口で上限を適用した月（マイナ保険証や認定証で上限額を払った月）も1回と数える
- 該当月は連続していなくてよい
- 保険者が変わると数え直しになる。退職して健保組合から国保に移った場合や、被保険者から家族の扶養に入った場合は、前の回数は引き継がれない
- 70〜74歳の人が外来の個人上限だけで該当した月は数えない
抗がん剤治療や人工透析のように治療が長く続く人にとっては、上限の金額そのものより、この回数の管理のほうが負担を左右します。転職や退職の予定があるなら、加入先が変わると回数がリセットされることを頭に入れておいてください。
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年間上限｜毎月の上限に届かない人の新しい仕組み（申請は2027年8月から）
2026年8月から、8月から翌年7月までの1年間の自己負担の合計にも上限ができました。区分ウとエなら年53万円です。毎月の上限には届かないものの、自己負担が毎月数万円続く人のための仕組みです。
年間上限は窓口では適用されず、1年分を締めてから払い戻しを受けます。協会けんぽは、年間上限の申請受付を2027年8月から始めるとしています。2026年10月の時点では、まだ申請はできません。それまでの領収書は捨てずに保管しておいてください。
2026年8月の上限額見直しはどう決まったか
今回の見直しは、患者団体・保険者・労使の代表が入った厚生労働省の「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」で9回議論され、2025年12月16日に「基本的な考え方」としてまとめられました。これを受けた「健康保険法施行令等の一部を改正する政令」（令和8年政令第240号）が2026年7月29日の官報で公布され、8月1日から施行されています。
決まった内容は、次の3点です。
- 月ごとの上限額を、1人あたり医療費の伸びに応じて引き上げた（区分ウなら80,100円＋1%→85,800円＋1%）。住民税非課税の区分は引き上げ幅を抑えた
- 多数回該当の金額は据え置いた
- 年間上限を新設した
2027年8月からは、70歳未満の所得区分が5区分から13区分に細かく分かれ、年収約200万円以下の人の多数回該当は34,500円に下がる予定です。区分ごとの新旧の金額は、限度額適用認定証の記事で一覧にしています。
クリニックの受付で患者に案内すること
外来中心のクリニックで高額療養費が問題になるのは、検査や処置が重なった月、高額な薬を院外処方している患者、70歳以上で通院回数が多い患者です。会計で「高くなった」と言われたときは、次の3点を伝えると患者が自分で動けます。
- 払い戻しの申請先は、医療機関ではなく加入している健康保険であること
- 同じ月のほかの医療機関や家族の受診分と合わせると対象になる場合があるので、領収書を保管しておくこと
- 来月も同じくらいかかる見込みなら、マイナ保険証で受診すれば窓口で上限までにできること
70歳以上の患者は外来の個人上限（一般区分で月22,000円）に届きやすく、本人が気づかないまま後から払い戻されていることもあります。国保や後期高齢者医療から届く申請書を出し忘れていないか、声をかけるだけでも助けになります。
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高額療養費制度についてよくある質問
申請しなくても大丈夫ですか
加入先によります。健康保険組合の多くはレセプトから自動で計算して支給するので、申請は要りません。協会けんぽは自分で申請書を出すのが原則です。国民健康保険と後期高齢者医療は、対象になると申請書が届くので、それを提出します。自動振込を始めている自治体もあります。
高額療養費はいつ戻りますか
診療月から3〜4か月後が目安です。医療機関のレセプトが保険者に届いて確認されてから支給されるため、申請を早く出しても診療月から3か月より早くなることはほとんどありません。審査に時間がかかると、半年近くかかることもあります。
申請を忘れていた月の分はもらえますか
診療月の翌月1日から2年以内なら申請できます。2年を過ぎると時効で受け取れません。国保などで以前届いた申請書を出し忘れていた場合は、市区町村の窓口に連絡すると再送してもらえることがあります。
医療費控除と高額療養費は両方使えますか
使えます。ただし、確定申告の医療費控除では、払った医療費から高額療養費で戻った額（申告時点で未支給なら見込み額）を差し引いて計算します。
まとめ
高額療養費制度は、1か月の保険診療の自己負担が上限を超えた分を戻す仕組みで、窓口で上限を適用するか、後から申請して受け取るかの2通りがあります。窓口で上限を払った月でも、家族や別の医療機関の分を合わせると追加で戻ることがあります。申請先は加入している健康保険で、払い戻しは診療月から3〜4か月後、期限は2年です。
参考
- 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html
- 厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」 https://www.mhlw.go.jp/content/001726232.pdf
- 官報 令和8年7月29日（号外第169号）健康保険法施行令等の一部を改正する政令（令和8年政令第240号） https://www.kanpo.go.jp/20260729/20260729g00169/20260729g001690008f.html
- 全国健康保険協会「高額療養費」 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/002/index.html
- 全国健康保険協会「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）｜よくあるご質問」 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/faq/benefit/004/index.html
- 全国健康保険協会「【制度改正】令和8年8月から高額療養費制度が見直されます」 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/about/business/public_relations/009/002/index.html
- 東京都情報サービス産業健康保険組合「医療費が高額になったとき（高額療養費・付加金）」 https://www.tjk.gr.jp/insurance/case/kenpo-15_02
- 東京都後期高齢者医療広域連合「高額療養費」 https://www.tokyo-ikiiki.net/seido/kyufu/1002187/1000525.html
- 世田谷区「高額療養費の支給」 https://www.city.setagaya.lg.jp/02060/316.html
- 札幌市「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」 https://www.city.sapporo.jp/hoken-iryo/kokuho/kogaku.html
特徴
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診療科目
この記事は、時点の情報を元に作成しています。
