この記事は ORCA 5.2.0（2026年10月時点）の外来版の公式マニュアルに沿って書いています。
ORCA で返戻レセプトを再請求するときは、返戻されたレセプトを最初から作り直すのではありません。オンライン請求システムから返戻ファイルをダウンロードして ORCA に取り込み、ORCA 側の入力を直してから、新しく作ったレセプトを元の返戻データに紐付けて出します。
この記事は、ORCA を使っている医療事務の方に向けて、取り込み・訂正・紐付け・送信の順に、業務番号と画面名をつけてまとめました。返戻とは何か、なぜ起きるかといった一般的な流れは「レセプトの返戻があった場合はどうすればいい？」で解説しています。この記事では ORCA での操作に絞ります。
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ORCAの返戻処理は「取り込み・訂正・紐付け」の3段階
公式マニュアル（3.4.3）は、オンライン返戻の再提出までを次の6つの手順で示しています。
- 返戻データをダウンロードする
- 返戻データを ORCA に取り込む
- 返戻内容に応じて ORCA の入力を訂正する
- 「42 明細書」でレセプトを個別作成する
- 「43 請求管理」で、再提出するレセプトと返戻データを紐付ける
- レセ電データを作成する
肝になるのは5の紐付けです。返戻データそのものは書き換えません。直したレセプトを元の返戻データに結びつけることで、審査支払機関はどのレセプトの再請求なのかを判別できます。
医療情報基盤・診療報酬審査支払機構（DX審査支払機構。旧 社会保険診療報酬支払基金）も、返戻を再請求するときは必ず返戻ファイルを使うよう求めています。一次請求のファイルを作り直して出すと返戻の履歴が確認できなくなります。その結果、すでに査定された診療行為が査定前の内容のまま再請求されるケースが起きているためです。
紙で届く返戻はいまは一部だけ
オンライン請求をしている医療機関への紙の返戻の送付は、令和6年9月末で終わりました。令和6年10月以降、オンライン請求をしている院は、返戻ファイルを使ってオンラインで再請求します。
紙の返戻が残るのは次のような場合です。
- 光ディスク等や紙レセプトで請求している院（猶予の届出をしている院）
- 紙レセプトで請求したレセプトの返戻
- 保険者が紙で出した再審査等請求による返戻
この記事では、オンライン返戻を先に、紙の返戻を後に説明します。
返戻・再審査等返戻・査定・月遅れの違いと、ORCAで使う業務
似た言葉ですが、ORCA で触る業務が違います。
| 種類 | 何が起きたか | ORCAで使う業務 |
|---|---|---|
| 返戻（原審査） | 審査支払機関の審査でレセプトが戻された。返戻ファイルは RECEIPTC.HEN | 44 総括表・公費請求書（取り込み）→訂正→42 明細書→43 請求管理（紐付け） |
| 再審査等返戻 | 保険者の再審査等請求を受けて戻された。返戻ファイルは RECEIPTC.SAH | 返戻と同じ。取り込んだ月は返戻一覧に「保」と出る |
| 査定（減点） | 請求は通ったが一部の点数が認められなかった | ORCAでは操作しない。納得できなければオンライン請求システムから再審査請求する |
| 月遅れ請求 | 期限内に出せなかったレセプトを翌月以降に出す | 43 請求管理で請求年月を入れる（返戻年月は入れない） |
| 受付・事務点検ASPのエラー | 請求時の点検でエラーが出た（まだ返戻ではない） | 訂正→42 明細書→44 の「個別指示」で該当患者だけレセ電を作り直す |
ASP のエラーは、当月のうち（12日まで）に直して再提出できます。返戻になる前に止められるので、請求した月のうちに処理しておきます。
返戻理由ごとにORCAのどこを直すかの判定表
返戻理由は、返戻ファイルの「返戻事由コード」と「返戻理由」の欄に入っています。一次請求の返戻の事由コードは審査支払機関が定めるもので、下の表の理由名は、記録条件仕様（令和8年6月版）の「再審査等返戻事由コード」（DX審査支払機構分）の名称などを例として挙げたものです。国保連合会のコードは別に定められています。ORCA で入力を直す場所は、理由によって次のように分かれます。
| 返戻理由の例 | ORCAで直す場所 | 確かめること |
|---|---|---|
| 記号・番号の誤り、本人・家族等の種別誤り、旧証によるもの | 12 登録（保険の情報） | 資格確認書やオンライン資格確認で、受診日時点の保険を確かめる |
| 資格喪失後の受診、該当者なし、後期高齢者・国保該当 | 12 登録（保険の情報） | 加入先が変わっていないかを患者に確かめる。請求先が変わる場合の扱いは審査支払機関か保険者に確かめる |
| 患者名・性別・生年月日の誤り | 12 登録（患者の情報） | 資格情報の表記と一致しているか |
| 一部負担金の誤り | 12 登録（負担割合・公費） | 負担割合、公費の有効期間、所得区分 |
| 病名がない、診療開始日の誤り | 22 病名 | 病名の開始日と、算定した診療行為との対応 |
| 必要事項の記録もれ（コメント） | 21 診療行為 | 算定要件に必要なコメントが入っているか |
| 症状詳記が必要 | 22 病名の「コメント」(Shift＋F5)、または 24 会計照会の「コメント」(Shift＋F4) | 「101 システム管理マスタ」の「2005 レセプト・総括印刷情報」で、レセ電に症状詳記を記録する設定か |
| 実日数の誤り | 21 診療行為 | 来院日の登録忘れや二重登録 |
どの理由でも、直した後は「42 明細書」でその患者のレセプトを個別作成し直してから紐付けに進みます。
ORCA の画面では返戻されたレセプトの中身を表示できません。返戻理由は、オンライン請求システムで返戻内容を印刷するか、レセ電ビューアで返戻ファイルを開いて確かめます。
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オンライン返戻の再請求手順（ORCA 5.2.0）
手順1 オンライン請求システムから返戻ファイルをダウンロードする
オンライン請求システムの「返戻レセプト」から「原審査分（医科）」または「再審査分（医科）」を選び、レセプトデータをダウンロードします。返戻ファイルをダウンロードできる期間は3か月です。厚生労働省の資料の例では、10月上旬に送付された返戻は12月末まで取得できます。
手順2 「44 総括表・公費請求書」で返戻ファイルを取り込む
- 業務メニューから「44 総括表・公費請求書」を開く
- 「データ取込」(Shift＋F3)を押す
- 「ファイルを選択」で RECEIPTC.HEN（再審査分は RECEIPTC.SAH）を選び、「選択」を押す
- 「データ転送」(F10)で読み込み、「DB登録」(F12)で登録する
取り込んだデータは「43 請求管理」の「返戻一覧」(F5)で確認できます。一覧で青字の行は取り込みエラー、赤字の行は患者削除などで紐付けできないデータです。
診療年月の違う複数のファイルを一度に取り込むと「対象年月（診療年月）を確認してください」と表示され、「警」欄に○が付きます。
手順3 返戻理由を確かめて入力を訂正する
上の判定表に沿って、「12 登録」「21 診療行為」「22 病名」などで入力を直します。
手順4 「42 明細書」でレセプトを個別作成する
訂正した患者のレセプトを個別作成します。印刷はしなくてもかまいません。
手順5 「43 請求管理」で返戻データと紐付ける
- 「43 請求管理」で診療年月と患者番号を入れる。返戻データがあれば「返戻データあり」と表示される
- 請求年月と返戻年月を入れ、チェックボックスを「返戻有」にする
- 「返戻確認」(F10)で返戻元のデータと紐付いたことを確かめる
- 「戻る」で戻り、「登録」(F12)を押す
手順6 レセ電データを作成してオンライン請求で送信する
「44 総括表・公費請求書」で、通常の請求と同じ手順でレセ電データを作成します（社保は「社保レセ電」(F6)、国保は「国保レセ電」(F7)、後期高齢者は「広域レセ電」(F8)）。再請求分は、元の返戻データと紐付いた形で記録されます。
社保分と国保分は同じファイル名で作成されるので、片方を作ったら別の場所へ移してからもう片方を作ります。端末に保存するには「ファイル出力先」で「5 クライアント保存」を選びます。そのためには「101 システム管理マスタ」の「1010 職員情報」で、操作する職員の「クライアント保存」を「1 保存可」にしておく必要があります。
作成したファイルは、オンライン請求システムの「レセプト送信・状況」から送信します。続けて「状況」で送信結果を確かめ、「請求確定」を押します。
紐付けで間違えやすい3つの点
- 紐付けた後に「42 明細書」で作り直すと紐付けが外れる。もう一度「43 請求管理」で紐付けます。
- 紐付けたレセプトは総括表に載らない。レセ電データには記録されますが、総括表の「当月・月遅れ分」にも「返戻分」にも含まれません。仕様どおりの動きです。
- 労災の再請求分は別のファイルになる。短期給付・傷病年金は RRECXXXX.UKS、アフターケアは ARECXX00.UKS で作成されます。
紙で届いた返戻をORCAで再請求する手順
紙で届いた返戻は、ORCA に取り込むデータがありません。訂正とレセプトの個別作成は同じで、「43 請求管理」で請求年月と返戻年月を入れて、どの診療月分の総括表に含めて出すかを決めます。
例として、令和8年7月診療分が8月に返戻され、9月診療分と一緒に10月10日までに出し直すケースで考えます。
- 返戻内容に沿って入力を直し、「42 明細書」で個別作成する
- 「43 請求管理」で診療年月（令和8年7月）と患者番号を入れる
- 請求年月に一緒に出す診療分の年月である令和8年9月（提出する10月ではない）、返戻年月に返戻通知のあった令和8年8月を入れる
- 請求区分が「0 請求しない」以外になっていることを確かめて「登録」(F12)
返戻年月を入れると、通常の総括表とは別に返戻分の総括表が作成されます。入れなければ、月遅れ分と同じく通常の総括表に含まれます。
公式マニュアルによる「43 請求管理」の入れ方は次のとおりです（○＝入力する、×＝入力しない）。
| 請求の形 | 請求年月 | 返戻年月 | 返戻有 |
|---|---|---|---|
| 紙レセプトの院で返戻を紙で再提出 | ○ | ○または×（都道府県による） | × |
| レセ電の院で返戻を紙で再提出 | ○ | ○ | × |
| オンライン返戻を返戻データで再提出 | ○ | ○ | ○ |
| 月遅れ請求 | ○ | × | × |
紙レセプトの場合、返戻分を通常の総括表に含めてよいかは都道府県によって違います。提出先（DX審査支払機構の各都道府県の窓口、国保連合会）の案内で確かめておきます。
返戻レセプトを当月の総括に含めると、すでに請求済みの公費分がもう一度公費請求書に載ってしまうことがあります。「43 請求管理」では公費請求書の請求年月をレセプトとは別に設定できるので、公費分の年月を消すか変えて登録します。
返戻再請求の期限は「返戻ファイルの3か月」を目安にする
返戻の再請求に、月遅れ請求と別の締切はありません。直したら、毎月の請求（翌月10日まで）に乗せて出します。何年前の分まで請求できるかは時効の問題で、詳しくは「レセプト請求の期限はいつまで？」で整理しています。
ただし、オンライン請求の院が実務で気をつけたいのは、返戻ファイルのダウンロード期間が3か月しかないことです。ファイルを取り込まないと ORCA で紐付けができません。返戻が届いた月のうちにダウンロードと取り込みまでは済ませておきます。
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WebORCA（クラウド版）とオンプレ版で違うところ
公式マニュアルの返戻の取り込み・紐付け（3.3、3.4.3）は、クラウド版とオンプレ版で手順を分けていません。この記事の手順はどちらにも当てはまります。
違いが出るのは、医療機関コードを変えた院です。返戻一覧では、旧医療機関コードの分が「医」欄に「旧」と表示されます。ただしクラウド版は、月の途中で医療機関コードを変えるためのスクリプトに対応していません。法人化や移転でコードが変わった月の返戻を扱うときは、サポート窓口に手順を確かめてください。
返戻の処理で電子カルテと連携している場合
電子カルテから ORCA へ診療内容を送っている院では、返戻を直すときに、病名やコメントをどちらの画面で直すかを先に決めておきます。片方だけで直すと、カルテと ORCA の内容が食い違ったまま残ります。
CLIUS をお使いの場合の操作は、ヘルプセンターの手順をご確認ください。
よくある質問
返戻ファイルを取り込んだのに、ORCAの画面で返戻の内容が見られません
仕様です。ORCA の画面では返戻されたレセプトの内容を表示できません。オンライン請求システムで返戻内容を印刷するか、レセ電ビューアで返戻ファイルを開いて確かめます。
返戻ファイルを使わず、レセプトを作り直して送ってもよいですか
おすすめしません。DX審査支払機構は、返戻を再請求するときは必ず返戻ファイルを使うよう求めています。作り直したファイルでは返戻の履歴が追えず、査定済みの内容が査定前の形で再請求されることがあります。
紐付けたのに、総括表の返戻分に件数が出てきません
正常です。オンライン返戻を紐付けて再提出するレセプトは、レセ電データには記録されますが、総括表には「当月・月遅れ分」「返戻分」のどちらにも含まれません。
査定に納得できないときもORCAで処理しますか
いいえ。査定への申し出は再審査請求で、オンライン請求システムの画面から行います。ORCA で入力を直す必要があるのは、返戻されたレセプトです。
返戻ファイルのダウンロードを忘れて3か月が過ぎました
オンライン請求システムから取得できなくなります。取得できない場合の再請求の方法は、請求先の審査支払機関に確かめてください。
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まとめ
- ORCA の返戻処理は、44 で取り込み、入力を直して 42 で個別作成し、43 で紐付けてからレセ電を作る
- 紙の返戻は 43 で請求年月と返戻年月を入れ、返戻分の総括表に回す
- 返戻ファイルの取得期限は3か月なので、届いた月のうちに取り込む
返戻を減らすための日々の点検は「レセプト返戻・査定を減らす電子カルテの請求機能の仕組み化」で紹介しています。
参考
- 日医標準レセプトソフト 外来版マニュアル Ver.5.2.0 3.3 請求管理（ORCA管理機構）
- 同 3.4.1 レセプト電算処理システムによるデータ作成手順
- 同 3.4.2 オンライン請求時エラーのあった患者のみのレセ電データを作成する
- 同 3.4.3 返戻データの取り込み，返戻データを含めたレセ電の作成
- 同 3.2.1 明細書
- オンラインによる返戻再請求のご案内（医療情報基盤・診療報酬審査支払機構）
- 返戻再請求のオンライン化についてのご案内 令和6年7月時点版（厚生労働省）
- オンラインによる一次請求返戻ファイル及び再審査等返戻ファイル並びに再請求ファイルに係る記録条件仕様（医科用）令和8年6月版（厚生労働省）
- WebORCAクラウド版 導入/運用（日本医師会ORCA管理機構）
特徴
対象規模
オプション機能
提供形態
診療科目
この記事は、時点の情報を元に作成しています。
