仕事中にけがをした患者が、勤務先から渡された用紙を持って受付に来る。労災指定医療機関なら、その用紙は多くの場合「様式第5号」です。
様式第5号は、患者が医療機関を経由して労働基準監督署長に出す請求書です。根拠は労働者災害補償保険法施行規則第12条で、請求書は「指定病院等を経由して」所轄の労働基準監督署長に提出すると定められています。医療機関は書類の通り道になるので、欄が埋まっていないまま受け取ると、あとで患者や勤務先に連絡し直すことになります。
この記事では、様式第5号の表面・裏面を欄ごとに分け、誰が何を書くか、受付で何を確かめるかを整理します。医療機関が医師の証明を書く様式第7号とは違い、様式第5号には医師の証明欄がありません。
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労災の様式5号とは｜指定医療機関で使う療養の給付請求書
正式な名前は「療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書」です。業務災害（仕事中のけが・病気）で、労災病院や労災指定医療機関にかかるときに使います。
| 項目 | 様式第5号の内容 |
|---|---|
| 使う場面 | 業務災害・複数業務要因災害で、労災指定医療機関を受診する |
| 給付の形 | 療養の給付（現物給付）。患者の窓口負担はない |
| 書く人 | 患者（被災労働者）と事業主。医療機関の証明欄はない |
| 提出の流れ | 患者 → 受診した指定医療機関 → 所轄の労働基準監督署長 |
| 通勤災害のとき | 様式第16号の3（療養給付たる療養の給付請求書）を使う |
様式第5号は機械で読み取る用紙です。表面の左の余白に「標準字体で記入してください」とあり、数字やカタカナは上の枠にある見本の字体で書きます。※印の欄は労働基準監督署の職員が書く欄なので、患者にも事業主にも書いてもらう必要はありません。
労災の様式5号の記入例｜表面の欄ごとに誰が何を書くか
表面は、労働者の情報、災害の情報、受診先、事業主の証明、請求人の署名の5つのまとまりでできています。番号は用紙に印刷されている丸数字です。
| 欄 | 書く人 | 記入例 | 受付で見ること |
|---|---|---|---|
| ⑤ 労働保険番号 | 事業主 | 勤務先の労働保険番号（府県・所掌・管轄・基幹番号・枝番号） | 空欄なら勤務先に確認してもらう |
| ⑧ 性別 | 患者 | 男は「1」、女は「3」 | 「2」と書いていないか |
| ⑨ 労働者の生年月日 | 患者 | 元号の番号（昭和5・平成7・令和9）と年月日。1〜9は右に寄せる | 元号の番号の取り違え |
| ⑩ 負傷又は発病年月日 | 患者 | 令和なら「9」と年月日 | 受診日ではなく、けがをした日か |
| ⑫ 労働者の氏名・住所・職種 | 患者 | シメイはカタカナ（姓と名の間は1文字空ける）、職種は「倉庫作業員」など具体的に | 年齢欄が空いていないか |
| ⑰ 負傷又は発病の時刻 | 患者 | 午前・午後に○、「10時30分頃」 | ⑩の日付と合っているか |
| ⑱ 災害発生の事実を確認した者 | 患者 | 確認した人の職名と氏名。多いときは最初に見つけた人 | 本人の名前だけになっていないか |
| ⑲ 災害の原因及び発生状況 | 患者 | 下の書き方を参照 | 場所・作業・原因・結果がそろっているか |
| ⑳ 指定病院等の名称・所在地 | 患者 | 受診している自院の名称・所在地・電話番号 | 前の医療機関の名前のままになっていないか |
| ㉑ 傷病の部位及び状態 | 患者 | 「右手首 ねんざ」など | 分からないときは受付で部位を伝えて書いてもらう |
| 事業主の証明欄 | 事業主 | 証明日、事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名（法人は名称と代表者の役職・氏名） | 空欄なら下の「事業主証明」の節へ |
| 請求日・請求人の住所・氏名 | 患者 | 「〇〇労働基準監督署長 殿」、自院の名前を経由欄に、患者の住所・氏名 | 監督署名が勤務先の所轄になっているか |
⑲「災害の原因及び発生状況」の書き方
欄の上には、書く順番が印刷されています。(あ) どのような場所で、(い) どのような作業をしているときに、(う) どのような物又は環境に、(え) どのような不安全な又は有害な状態があって、(お) どのような災害が発生したか。最後に (か) として、⑩と初診日が違う場合はその理由を書きます。
記入例を1つ挙げます。
(あ) 倉庫内の荷物置き場で、(い) 棚の上段から段ボール箱（約15kg）を下ろす作業中、(う) 脚立の2段目に乗っていたところ、(え) 脚立の脚が床の段差にかかって傾き、(お) 床に転落して右手をついた。(か) 当日は痛みが軽く様子を見たが、翌日腫れてきたため受診した。
「転んでけがをした」だけでは、業務との関係が読み取れません。労働基準監督署はこの欄で業務災害かどうかを判断するので、受付で短すぎると気づいたら、書き足してもらうよう勧めます。
様式5号の裏面「その他就業先の有無」の書き方
裏面の㉒「その他就業先の有無」は、副業や掛け持ちで、ほかの会社でも働いている人のための欄です。
- ほかに勤め先がなければ「無」に○を付ける
- ある場合は「有」に○を付け、表面の事業場を除いた社数を書く
- ほかの勤め先で特別加入している場合は、団体の名称・労働保険番号・加入年月日を書く
裏面の注意事項には、この欄が書かれていない場合や複数の会社で働いていない場合は、複数事業労働者療養給付の請求はないものとして扱うと書かれています。受付で「空欄でいいですか」と聞かれたら、勤め先が1つなら「無」に○を、と伝えれば足ります。
派遣労働者の場合、裏面の下には派遣先事業主の証明欄があります。表面の⑩・⑰・⑲の内容を派遣先が確かめる欄です。
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様式5号の事業主証明欄｜証明が要る欄と、もらえないときの扱い
表面の事業主証明欄は、⑩（負傷の日付）、⑰（時刻）、⑲（災害の原因及び発生状況）の内容が事実と違わないことを事業主が証明する欄です。支店長などが事業主の代理人として選ばれている場合は、その支店長の証明でもかまいません。
受付で迷いやすいのは、事業主の証明がそろっていない用紙を持ってきた場合です。
| 状況 | 受付の対応 |
|---|---|
| 証明欄が空欄で、勤務先に頼めば書いてもらえる | 用紙を一度返し、証明をもらって次の受診時に持ってきてもらう |
| 勤務先が廃業している | 証明がなくても請求はできる。労働局か労働基準監督署に相談するよう案内する |
| 勤務先が証明を拒んでいる | 同上。厚生労働省のリーフレットも、証明が得られない場合でも労災請求はできるとしている |
| 患者が用紙をまだ持っていない | 様式第5号を後日提出してもらう扱いにするか、いったん全額を受け取るかを院内で決めておく |
用紙を持たずに来院した場合の受け方は、様式第7号の記事の「用紙を持たずに来院したとき」で詳しく書いています。
様式5号を受付で受け取ったときの確認チェックリスト
受付で受け取ったら、次の7項目を見ます。どれか1つでも抜けていれば、その場で患者に返して書き足してもらうほうが、あとで勤務先に電話するより早く済みます。
- [ ] 用紙が様式第5号か（通勤中のけがなら様式第16号の3）
- [ ] ⑤ 労働保険番号が書かれている
- [ ] ⑩ 負傷年月日と ⑰ 時刻が書かれ、初診日と離れていれば (か) に理由がある
- [ ] ⑲ 災害の原因が、場所・作業・原因・結果の順に書かれている
- [ ] ⑳ に自院の名称と所在地が書かれている
- [ ] 事業主の証明欄に、事業の名称・所在地・事業主の氏名が書かれている
- [ ] 請求日、労働基準監督署名、請求人の住所・氏名が書かれている
様式第5号は機械で読み取るため、裏面の注意事項で、汚すこと、必要以上に強く折り曲げること、のりづけすることなどを避けるよう求めています。受付でパンチで綴じたり、ホチキスで留めたりしないよう、院内で取り扱いをそろえておきます。
労災で様式5号・7号・6号・16号の3のどれを使うか
様式第5号を使うのは、業務災害で、労災指定医療機関にかかるときだけです。ほかの様式との分かれ目は次のとおりです。
| 患者の状況 | 使う様式 |
|---|---|
| 仕事中のけがで、自院が労災指定医療機関 | 様式第5号 |
| 通勤中のけがで、自院が労災指定医療機関 | 様式第16号の3 |
| 自院が労災指定を受けていない | 様式第7号（患者がいったん全額を支払い、後で請求する） |
| ほかの指定医療機関から転院してきた（業務災害） | 様式第6号（指定病院等の変更届） |
| ほかの指定医療機関から転院してきた（通勤災害） | 様式第16号の4 |
様式第7号との違い（窓口負担・医師の証明欄・提出先）は、労災の様式7号とは｜様式5号との違いと医療機関が書く欄で詳しく比べています。転院の場合は労災の様式6号とは、来院から受付までの全体の流れは労災の受診の流れを見てください。
なお、指定医療機関でない医療機関を受診していた患者が、指定医療機関に移ってくる場合は、様式第6号や第16号の4ではなく、様式第5号（通勤災害なら第16号の3）を出してもらいます。
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様式5号のダウンロード先と、印刷するときの注意
様式第5号は、厚生労働省の「主要様式ダウンロードコーナー（労災保険給付関係主要様式）」から入手できます。「1．療養（補償）等給付たる療養の給付関係」の中にあり、PDFで直接入力もできます。
- 掲載先：厚生労働省「労災保険給付関係主要様式」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/rousaihoken.html）
- 同じページに、記載例や請求の流れが載ったリーフレットへのリンクがある
- 用紙は労働基準監督署の窓口でも受け取れる
機械で読み取る用紙なので、印刷するときは拡大・縮小せずに等倍で印刷します。折る場合は、用紙の右端の印（◀）の所で谷折りにし、さらに2つ折りにするよう表面に書かれています。
よくある質問
様式第5号に医師の証明は要りますか。
要りません。様式第5号に医療機関の証明欄はありません。医療機関が「療養の内訳及び金額」などを証明するのは、指定医療機関でない場合に使う様式第7号です。
様式第5号の「傷病の部位及び状態」は、医療機関が書くのですか。
用紙の上では患者が書く欄です。患者が診断名を分からないときは、受付で部位と状態（例：右手首のねんざ）を伝え、患者に書いてもらいます。
様式第5号は毎回の受診で必要ですか。
同じ傷病で同じ指定医療機関に通う間は、最初の1枚で足ります。指定医療機関を変える場合は、変更後の医療機関で様式第6号（通勤災害は第16号の4）を出してもらいます。
様式第5号の提出が遅れた場合、請求できなくなりますか。
厚生労働省のリーフレットは、療養の給付は現物給付なので請求権の時効は問題にならないとしています。一方、様式第7号で請求する療養の費用は、費用の支出が確定した日の翌日から2年で時効になります。
患者が「健康保険証で受診したい」と言ったらどうしますか。
業務上のけがに健康保険は使えません。いったん健康保険で受診した場合の切り替えは、労災の受診の流れの「健康保険で受診した後に労災へ切り替える流れ」にまとめています。
まとめ
- 様式第5号は、業務災害で労災指定医療機関にかかるときの請求書。患者と事業主が書き、医療機関を経由して労働基準監督署長に出す
- 医療機関の証明欄はない。受付の役目は、空いている欄を見つけて返すこと
- ⑲ 災害の原因は (あ)〜(お) の順で、場所・作業・原因・結果がそろうように書いてもらう
- 事業主の証明がもらえなくても請求はできる。労働局か労働基準監督署に相談するよう案内する
- 通勤災害は様式第16号の3、指定外は様式第7号。指定医療機関どうしの転院は様式第6号（通勤災害は第16号の4）
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参考
- 厚生労働省「労災保険給付関係主要様式」（様式第5号）
- 厚生労働省 リーフレット「療養（補償）等給付の請求手続」
- 労働者災害補償保険法施行規則 第12条
特徴
対象規模
オプション機能
提供形態
診療科目
この記事は、2026年10月時点の情報を元に作成しています。
