交通事故やけんか、他人の飼い犬にかまれたけがなど、相手（第三者）がいるけがで来院した患者も、健康保険で診療できます。健康保険を使うときに必要になるのが第三者行為による傷病届です。

先に結論を書きます。この届は患者（被保険者）が自分の加入する保険者に出す書類で、医療機関が書いたり提出したりするものではありません。受付がすることは3つです。相手のいるけがかを聞き取ること、患者に届出が必要だと伝えること、レセプトの特記事項に「10 第三」を入れることです。

この記事は、受付と医療事務の方に向けて、聞き取りの手順、健康保険・自賠責・労災の分かれ目、患者への答え方と案内文をまとめます。根拠は健康保険法と同施行規則、国民健康保険法施行規則、厚生労働省の通知、令和8年3月27日改正の診療報酬請求書等の記載要領です。

第三者行為による傷病届は患者が保険者に出す書類

健康保険法施行規則第65条は、療養の給付を受ける理由が第三者の行為によって生じたときは、被保険者が遅滞なく、届出に係る事実、第三者の氏名と住所、被害の状況を書いた届書を保険者に提出しなければならないと定めています。国民健康保険では、同施行規則第32条の6が、世帯主（または組合員）が市町村や国保組合に直ちに届け出ると定めています。

届の様式は保険者ごとに違います。協会けんぽの場合は、傷病届に加えて、交通事故なら事故発生状況報告書・同意書・交通事故証明書を付けます。相手方の損害保険会社が書類の作成を手伝ってくれることもあります。

なぜ届出が要るのか

本来、相手のいるけがの治療費は加害者が払うものです。健康保険を使うと、保険者がその治療費をいったん立て替えることになります。健康保険法第57条は、保険者が保険給付をした額の範囲で、患者が加害者に対して持つ損害賠償請求権を取得すると定めています。保険者は届をもとに、立て替えた分を加害者側に請求します（求償）。

医療機関から見ると、届の有無で窓口の会計は変わりません。患者が届を出していなくても、その日は保険診療として受け付けます。

交通事故・けんか・動物にかまれたなど第三者行為に当たるかの判定表

「第三者行為」は交通事故だけではありません。受付で聞き取った内容から、次の表で当てはまるかを判断します。

加害者が分からない場合も届は必要です。施行規則第65条は、第三者の氏名や住所が分からないときは「その旨」を書くと定めています。

「交通事故だと保険証は使えないのでは」への答え方

患者から「交通事故は保険証が使えないと聞いた」と言われることがあります。答えは使えます。

厚生労働省は平成23年8月9日の通知「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて」で、犯罪や自動車事故の被害によるけがも、一般の保険事故と同じく医療保険の給付の対象であると示しています。同じ通知は、加害者の誓約書が無くても保険給付は行われること、相手先が無い・求償が難しいことを理由に給付を断ることはできないことも明記しています。

窓口では、たとえば次のように答えます。

交通事故のけがでも健康保険で受診できます。ただし、加入している健康保険に「第三者行為による傷病届」を出していただく必要があります。届け出先は保険証（資格確認書）に書かれている保険者です。

院内で「交通事故は自費（自賠責）でしか受けない」と決めている医療機関もありますが、それは医療機関側の方針であって、制度上、健康保険が使えないわけではありません。患者に「保険証は使えない」と案内すると誤りになります。

健康保険で受けるときに患者に伝えておくこと

• 加入している保険者に、第三者行為による傷病届を早めに出すこと
• 加害者と示談をする前に保険者に連絡すること。示談で治療費を受け取ると、その分は健康保険が給付しない（健康保険法第57条第2項）
• 加害者側から治療費を受け取ったら、保険者に報告すること

第三者行為の患者を受け付けるときの聞き取りと確認

受付では次の順に聞き取ります。問診票に1行、「けがの場合、相手はいますか」の欄を設けておくと漏れません。

1. けがの原因を聞く（いつ・どこで・何をしていて）
2. 仕事中か、通勤中かを聞く。どちらかなら労災の受付に切り替える
3. 相手がいるか、相手は分かっているかを聞く
4. 交通事故なら、相手方の保険会社から医療機関に連絡が来ているか（一括対応か）を聞く
5. 健康保険で受診するか、自賠責で受診するかを患者と確認する
6. 健康保険で受けるなら、資格確認をして通常どおり受け付け、届出の案内を渡す
7. 電子カルテ・レセコンに「第三者行為」の印を付ける（レセプトの特記事項に使う）

7を受付の段階で入れておくと、月末のレセプト作成で特記事項の入れ忘れが起きません。

健康保険・自賠責・労災のどれで受けるかの境界線

相手のいるけがは、受け方が3通りに分かれます。どれが正解というものではなく、患者の状況で決まります。

健康保険も自賠責も使わないケースは、相手との話がついておらず患者が自分で全額を払うと決めている場合です。このときは自費として会計し、領収書と診療明細書を渡します。後から健康保険に切り替えたいと言われたときの扱いは保険者によるので、保険者に相談するよう案内します。

業務中・通勤中のけがに健康保険は使えません。健康保険は業務外の事故に給付する制度だからです（健康保険法第1条）。仕事中のけがの受付の流れは「労災の受診の流れ」にまとめています。自賠責の請求書類を電子カルテ・レセコンから出す手順は「ORCAで労災・自賠責のレセプトを作るには」を参照してください。

第三者行為のレセプトは特記事項に「10 第三」

記載要領は、患者のけがや病気が交通事故など第三者の不法行為によって生じたと認められる場合、レセプトの「特記事項」欄に「第三」と記載するよう定めています。特記事項のコードは「10」です。従来の「交」などの記載でも差し支えないとされています。

保険者は、この特記事項を手がかりに、第三者行為の届がまだ出ていない患者を見つけて届出を促します。特記事項が抜けると、保険者が求償の機会を失います。月の途中で第三者行為と分かったときも、その月のレセプトから入れます。

けんか・飲酒運転などで健康保険の給付が制限される場合

けんかのけがも健康保険の給付の対象ですが、法律には給付を制限できる規定があります。

第117条は「行わないことができる」で、制限するかどうかを判断するのは保険者です。医療機関が窓口で「けんかだから保険は使えない」と判断する必要はありません。けんかで殴られた側の患者は、通常どおり健康保険で受け付けて、届出を案内します。

自治体によっては、飲酒運転や無免許運転による事故を給付制限の対象として案内している国保もあります。保険者から給付制限の連絡が来た場合は、その指示に従って扱いを変えます。

第三者行為による傷病届と労災の第三者行為災害届の違い

名前が似ている書類に、労災保険の第三者行為災害届があります。仕事中・通勤中に相手のいる事故にあったときに出すもので、出し先も根拠も違います。

通勤途中に車にぶつけられたけがは、健康保険ではなく労災（通勤災害）になります。患者が「保険証で」と言っても、受付で聞き取った内容が通勤中なら労災の受付に切り替え、第三者行為災害届は勤務先と相談して労働基準監督署に出すよう案内します。

第三者行為の患者に渡す案内文

口頭の説明だけでは、患者が保険者への届出を忘れます。受付で次の文面を渡すと、家族や勤務先にも説明しやすくなります。

交通事故・けんかなど、相手のいるけがで健康保険を使う方へ

・健康保険で受診できます。本日は通常の自己負担でのお支払いです。
・ご加入の健康保険（保険証・資格確認書に書かれている保険者）に「第三者行為による傷病届」を出してください。様式は保険者のホームページか窓口で入手できます。
・交通事故の場合は、交通事故証明書などの添付が必要です。
・相手の方と示談をする前に、必ず保険者に連絡してください。示談の内容によっては健康保険が使えなくなります。
・お仕事中・通勤中のけがの場合は、健康保険ではなく労災保険の手続きになります。受付にお申し出ください。

よくある質問

第三者行為による傷病届は、医療機関が記入する欄がありますか

ありません。届は被保険者（国保は世帯主）が記入して保険者に出します。保険者によっては、診療を受けた医療機関名や受診日を書く欄があるので、患者に聞かれたら医療機関名・所在地・初診日を伝えます。

患者が届を出さないと、医療機関に不利益はありますか

医療機関の診療報酬が支払われないことはありません。届出は患者と保険者の間の手続きです。ただし、保険者から医療機関に受傷原因の照会が来ることがあるので、診療録に受傷日と原因を残しておきます。

最初は自賠責で受けていた患者が、途中から健康保険にしたいと言ってきました

月の途中から健康保険に切り替えること自体はできます。切り替え日以降を保険診療としてレセプトに載せ、特記事項に「10 第三」を入れます。それより前の自由診療分の扱いは、相手方の保険会社との取り決めによるので、患者と保険会社で確認してもらいます。

加害者が分からない場合も届は要りますか

要ります。施行規則は、第三者の氏名や住所が分からないときはその旨を書くと定めています。ひき逃げなどは、警察への届出の状況も保険者に伝えるよう案内します。

まとめ

相手のいるけがも健康保険で診療でき、第三者行為による傷病届は患者が保険者に出す書類です。受付では仕事中・通勤中でないかを確かめ、健康保険で受けるなら届出の案内を渡し、レセプトの特記事項に「10 第三」を入れます。けんかの給付制限を判断するのは保険者で、窓口で保険の使用を断る理由にはなりません。

参考

• 健康保険法（e-Gov法令検索）
• 健康保険法施行規則（e-Gov法令検索）
• 国民健康保険法施行規則（e-Gov法令検索）
• 労働者災害補償保険法施行規則（e-Gov法令検索）
• 犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて（平成23年8月9日）｜厚生労働省
• 「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について（令和8年3月27日 保医発0327第2号）｜厚生労働省
• 第三者行為による傷病届｜全国健康保険協会
• 交通事故などの被害にあった場合の取扱は？（第三者行為求償）｜宮城県

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