重度心身障害者医療費助成は、重い障害のある人の医療費の自己負担を助成する、都道府県と市区町村の単独事業です。東京都では「マル障」、千葉県では「重度心身障害者（児）医療費助成」など、名前も中身も自治体ごとに違います。

受付で押さえることは3つです。医療証の発行元と自己負担の欄を毎回見ること、自立支援医療・難病などの国の公費があればそちらを先に当てること、自院の都道府県の外の医療証や医療証を忘れた日は償還払いの案内になることです。

この記事は、受付と請求を担当する医療事務の方に向けて、医療証の確認、自治体による違い、他の公費と重なったときの順序と計算例、レセプトの入れ方をまとめます。医療機関向けの資料を公開している東京都と千葉県の決まりを例に使います（2026年10月時点）。対象になるかどうかの判定や申請は、患者が住む市区町村が行うものなので、ここでは扱いません。

重度心身障害者医療費助成（マル障）は自治体の単独事業

国の公費負担医療と比べると、違いは次のとおりです。

同じ番号でも都道府県が違えば別の制度です。千葉県では81が重度心身障害者医療費助成ですが、東京都では81はひとり親家庭等医療費助成の番号です。先頭2桁ではなく、医療証の名前と発行元で判断します。

マル障の医療証で受付が確認すること

医療証（受給者証、受給券など）を受け取ったら、次の項目を見ます。

• [ ] 発行した自治体。自院のある都道府県の外なら、窓口では使えないのが原則
• [ ] 氏名・生年月日が、保険の資格情報と一致するか
• [ ] 公費負担者番号（8桁）と受給者番号（7桁）
• [ ] 有効期間。千葉県は手帳の期限に合わせるため、患者ごとに違う
• [ ] 自己負担の欄（「1割」「300円」「0円」「全額自己負担」など）
• [ ] 住民税の課税・非課税で番号が分かれていないか（東京都は課税者80136、非課税者80137で始まる）
• [ ] 自立支援医療・難病・小児慢性特定疾病の受給者証も持っているか

千葉県の手引きは、受給券と保険証を受診ごとに確認するよう求めています。特に受給券の更新月（千葉県は例年8月、有効期間は7月31日まで）は、公費負担者番号が変わる可能性があるとしています。

自己負担の欄に「全額自己負担」と書かれていたら、その受給券では助成されません。通常どおり保険の一部負担金を受け取り、助成の請求もしません（千葉県の手引き）。

重度心身障害者医療費助成で自治体ごとに違う4つの軸

同じ「マル障」でも、次の4つが都道府県・市区町村で違います。

精神障害者保健福祉手帳1級を対象に含めた時期は自治体で違い、東京都は2019年1月から、千葉県は2020年8月からです。精神の手帳を持つ患者の医療証を初めて見たときは、発行元の自治体の対象になっているかを医療証の記載で確かめます。

65歳以上の患者は、「マル障を持っていない」こと自体が珍しくありません。東京都・千葉県とも、65歳を過ぎて新たに障害の要件に当てはまった人は対象外です。「障害者手帳があるのにマル障が使えないのか」と聞かれたら、助成の対象は自治体が決めるもので、住所地の市区町村の障害福祉の窓口で確認するよう案内します。

マル障の現物給付と償還払いの判定表

医療証を出せば窓口の負担が助成後の額で済むのが現物給付、いったん保険の自己負担を払って後で市区町村に申請するのが償還払いです。

千葉県で現物給付ができるのは、千葉県内の市町村が発行した受給券を、県と契約した県内の医療機関・薬局で、保険証と一緒に出した場合です。県は医師会・歯科医師会・薬剤師会などと契約を結んでいます。新規開業のクリニックは、地域の医師会を通じて契約の扱いを確かめておきます。

月の途中で転居した患者も償還払いになることがあります。千葉県では、転出先の市町村は転居月の翌月に受給券を交付するため、転出後から新しい受給券の有効期間が始まるまでの医療は償還払いの対象です。

マル障と他の公費が重なったときの順序と計算例

重度心身障害者医療費助成は、国の公費負担制度が優先します。先に当てた国の公費に自己負担があれば、その自己負担の部分がマル障の助成の対象になります（千葉県の手引き）。東京都も、自立支援医療（更生医療・育成医療・精神通院医療）はマル障より優先して適用され、マル障と併用できるとしています。

計算例: 東京都で指定難病とマル障（課税者）を併用

東京都が医療機関向けに出している資料の例です。医療保険3割、難病の上限月額5,000円、マル障の自己負担1割の外来です。

難病の自己負担上限額管理票には54の一部負担金（4,400円、600円）を書き、窓口ではマル障の一部負担金を受け取ります。マル障の一部負担金は受診ごとに54の負担額までで計算し、累計では計算しません。レセプトの一部負担金額は、窓口で10円未満を四捨五入する場合でも、四捨五入する前の1円単位で書きます。

計算例: 千葉県で自己負担300円の受給券、外来

保険の3割負担が1,560円なら、窓口で受け取るのは300円です。3割負担が174円なら、300円に満たないので一部負担金の額を受け取り、窓口では10円未満を四捨五入して170円です（レセプトには1円単位で174円）。同じ日に同じ医療機関で2回受診した場合（電話による受診を含む）は2回分、即日入院した場合は入院分だけを受け取ります。

公費の第1・第2の並べ方の一般的な決まりは「公費負担医療制度の法別番号一覧」、生活保護と保険の併用は「生活保護と社会保険の併用レセプトの書き方」で解説しています。

マル障の公費負担者番号とレセプトの入れ方

公費負担者番号の組み立ては都道府県が決めています。

レセプトでは、国の公費がなければマル障を公費①に、国の公費があればマル障を公費②に入れます。千葉県の手引きは、医療保険・国の公費・重度心身障害者医療費の3者併用で、医療保険と国の公費の請求点数が異なる場合、重度心身障害者医療費の請求点数は空欄にせず医療保険の請求点数を書くとしています。国の公費で請求額が生じない場合は、記載は要りません。

番号の桁数と検証番号の確かめ方は「公費の受給者番号の見方」にまとめています。

高額療養費に当たる月のマル障の窓口徴収

入院などで高額療養費に当たる月は、加入している保険によって窓口で受け取る額が変わることがあります。千葉県の手引きの整理は次のとおりです。

国保・後期高齢者医療の患者で高額療養費に当たりそうなときは、あらかじめ限度額適用認定証などで所得区分を確かめておくと、後の調整が減ります。マイナ保険証なら、本人の同意のうえで限度額の区分を取得できます。

東京都のマル障には、外来のマル障の自己負担が8月から翌年7月までの合計で144,000円を超えた分を助成する仕組みと、入院の上限（月57,600円、多数回該当なら44,400円）があります。

よくある質問

マル障の医療証で健診や予防接種は受けられますか

受けられません。助成の対象は保険診療の自己負担分で、健康診断・予防接種・差額ベッド代などは対象外です。

精神障害者保健福祉手帳1級の患者のマル障は、精神科以外でも使えますか

助成の範囲は自治体の決まりによるので、医療証の記載と自治体の医療機関向けの案内で確かめます。精神通院医療（自立支援医療）の受給者証も持っていれば、精神通院医療の対象の診療は自立支援医療が先で、マル障はその自己負担に当てます。

65歳を過ぎてから障害者手帳を取った患者が、マル障の医療証を持ってきました

医療証が発行されているなら、その自治体の基準で対象と判定されています。有効期間と自己負担の欄を確かめて、通常どおり受け付けます。65歳以上の扱いは自治体ごとに違い、受付で対象かどうかを判断する必要はありません。

まとめ

重度心身障害者医療費助成（マル障）は自治体の単独事業で、対象の手帳・自己負担・所得制限・65歳以上の扱いが都道府県ごとに違います。受付では医療証の発行元と自己負担欄を毎回見て、自立支援医療や難病があればそちらを第1公費にし、マル障は残りの自己負担に当てます。都道府県の外の医療証や忘れた日は保険の自己負担で受け取り、点数の分かる領収書を渡して償還払いを案内します。

参考

• 心身障害者医療費助成制度（マル障）｜東京都福祉局
• 難病・小慢とマル障・マル親との併用（3併）について（令和5年7月更新）｜東京都福祉局
• 千葉県重度心身障害者（児）医療費助成の手引き（医療機関用、令和5年3月）｜千葉県
• 重度心身障害者（児）医療給付改善事業について｜千葉県
• 「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について（令和8年3月27日 保医発0327第2号）｜厚生労働省

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