紹介状（診療情報提供書）は、診療所の医師が時間をとられる書類の1つです。経過が長い患者ほど、過去のカルテを読み返して要点をまとめるのに手間がかかります。この「読み返してまとめる」作業は、生成AIが得意とするところです。

一方で、紹介状は紹介先の医師が診療の判断に使う文書です。誤った経過や処方が書かれていると、紹介先での診療に影響します。生成AIを使うなら、どの欄を任せ、どの欄を医師が書くかを決めてから使います。

この記事は、紹介状の作成に生成AIを使ってみたい診療所の院長に向けたものです。次の4点を整理します。

• 様式11の欄ごとに、生成AIに任せてよい所と医師が書く所
• 入力してよい情報
• 送る前に医師が確かめる7項目
• 電子カルテ情報共有サービスで電子送付するときの注意

生成AIをカルテの記載に使うときの全体の決まりは電子カルテで生成AIを使う手順で扱っています。

生成AIを使っても、紹介状を書くのは医師

厚生労働省は、AIを使った診断・治療の支援を受ける場合でも、診断・治療を行う主体は医師で、医師が最終的な判断の責任を負う、としています（平成30年12月19日 医政医発1219第1号）。紹介状も同じで、生成AIが作るのは医師が確かめて直す前の下書きです。

診療情報提供料（Ⅰ）（250点）の算定の要件も、生成AIを使ったかどうかでは変わりません。紹介先が特定されていること、交付した文書の写しをカルテに添付することなどは、これまでどおりです。算定の要件は診療情報提供料の算定要件にまとめています。

様式11の欄ごとに、任せてよい所と医師が書く所

医療機関あての紹介状は、通知の別紙様式11（またはこれに準じた様式）を使います。様式11の欄ごとに、生成AIとの分担を決めます。

様式11の欄	生成AIの使い方	理由
傷病名	医師が書く（電子カルテの病名から選ぶ）	診断そのもの。AIに選ばせない
紹介目的	医師が書く	紹介先に何を頼むかは医師の判断。ここがあいまいだと紹介先が困る
既往歴及び家族歴	下書きを任せてよい（カルテの記載から拾わせる）	散らばった記載を集める作業。書き足しがないか確かめる
症状経過及び検査結果	下書きを任せてよい（時系列にまとめさせる）	生成AIが最も時間を減らせる欄。数値は元の検査結果と照らす
治療経過	下書きを任せてよい	何をして、どう変わったかを時系列にまとめる
現在の処方	電子カルテの処方データから転記する。AIに書かせない	薬剤名・用量の誤りが起きると危ない
備考	医師が書く	患者への説明の状況、家族の意向など、紹介先に伝えたい事情

「紹介目的」と「傷病名」が先に決まっていないと、AIはどの経過を拾えばよいか分かりません。手順としても、医師がこの2つを先に書きます。

紹介状の下書きを生成AIで作る手順

1. 医師が「傷病名」と「紹介目的」を決めて書く
2. 下書きに使う情報を選ぶ（関係する期間のカルテ記載、検査結果、画像所見のレポートなど）。外部の生成AIサービスを使う場合は、氏名・生年月日・住所など患者を特定する情報を入れない
3. 欄を指定して下書きを作らせる
4. 「現在の処方」は電子カルテの処方データから転記する
5. 医師が下書きを元の記載と見比べて直し、署名して確定する
6. 交付した紹介状の写しをカルテに残す

指示の書き方の例です。

次のカルテ記載と検査結果から、紹介状の「症状経過及び検査結果」欄の下書きを作ってください。
紹介目的は「心不全の精査と治療方針の相談」です。
・紹介目的に関係する経過を中心に、日付の古い順に書く
・検査値は日付と単位をつけて、元の数値のまま書く
・書かれていないことを推測で足さない
・診断や評価は書かない
・400字以内

紹介目的を指示に入れると、関係の薄い経過まで並べた長い文章になりにくくなります。

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紹介状の下書きでAIに渡してよい患者情報

個人情報保護委員会は、令和5年6月2日の「生成AIサービスの利用に関する注意喚起等」で、事業者が個人データを含む指示を生成AIに入力するときは、利用目的に必要な範囲かを確かめ、提供事業者がそのデータを機械学習に使わないことなどを十分に確かめるよう示しています。

使うサービス	入力してよい情報
電子カルテに組み込まれたAI機能（学習に使われないことを契約で確かめたもの）	下書きに必要なカルテの記載・検査結果
外部の生成AIサービス（学習に使われない設定・契約を確かめたもの）	患者を特定できる情報を除いたカルテの記載・検査結果
学習に使われるか確かめられない無料サービス	患者の情報は入れない

送る前に医師が確かめる7項目

• [ ] 傷病名と紹介目的が、医師の書いたとおりになっているか
• [ ] 経過に、カルテに無いこと（症状・既往・治療）が書き足されていないか
• [ ] 検査値・日付・単位が元の検査結果と一致しているか
• [ ] 「改善した」「悪化した」など、経過の向きが逆になっていないか
• [ ] 現在の処方が電子カルテの処方データと一致しているか（薬剤名・用量・用法・日数）
• [ ] アレルギーや禁忌の情報が抜けていないか
• [ ] 紹介先の医療機関名・診療科・医師名が正しいか

経過の向き（改善・悪化）は、生成AIの要約で取り違えが起きやすい所です。数値だけでなく、文章の結論も元の記載と照らします。

電子カルテ情報共有サービスで電子送付するとき

電子カルテ情報共有サービスの運用が始まると、紹介状を紹介先に電子で送れるようになります。厚生労働省の概要案内（2.1.0版）は、送る前に患者から口頭で同意を得る必要があるとしています。紹介状は様式11に対応した項目で登録し、画像（PNG・JPEG・TIFF）や検査レポート（PDF）を添付できます。

電子送付では、紹介状は項目ごとのデータとして紹介先の電子カルテに届きます。生成AIの下書きを使った場合も、欄ごとに確かめてから登録するのは紙と同じです。電子カルテ情報共有サービスで共有される情報全体は3文書6情報で共有されるものにまとめています。

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よくある質問

生成AIで作った紹介状でも、診療情報提供料は算定できますか

算定の要件は、紹介先が特定されていること、交付した文書の写しをカルテに添付することなどで、作成に生成AIを使ったかどうかは要件に入っていません。医師が内容を確かめて交付した紹介状であれば、要件を満たす限り算定できます。

紹介状の下書きを医療事務に作らせ、その際に生成AIを使ってもよいですか

下書きの作成を医師事務作業補助などのスタッフに任せる診療所はあります。その場合も、院内ルールで決めた入力の範囲を守り、傷病名・紹介目的・処方は医師が確かめてから確定させます。

紹介先から「AIで書いたのか」と聞かれたら

院内で使い方を決めているなら、そのとおり答えて問題ありません。紹介状の内容に責任を持つのは、署名した医師です。

まとめ

• 生成AIを使っても、紹介状の内容と判断の責任は医師にある。生成AIが作るのは下書き
• 様式11のうち、既往歴及び家族歴・症状経過及び検査結果・治療経過は下書きを任せてよい。傷病名・紹介目的・備考は医師が書き、現在の処方は電子カルテの処方データから転記する
• 医師が傷病名と紹介目的を先に決めてから、欄を指定して下書きを作らせる
• 外部サービスに患者の情報を入れるなら、学習に使われないことを確かめる
• 送る前に、書き足し・数値・経過の向き・処方・アレルギー・宛先を確かめる
• 電子カルテ情報共有サービスで電子送付するときは、送る前に患者の口頭の同意を得る

参考

• 厚生労働省「人工知能（AI）を用いた診断、治療等の支援を行うプログラムの利用と医師法第17条の規定との関係について」（平成30年12月19日 医政医発1219第1号） https://www.mhlw.go.jp/content/10601000/000468150.pdf
• 個人情報保護委員会「生成AIサービスの利用に関する注意喚起等について」（令和5年6月2日） https://www.ppc.go.jp/news/press/2023/230602kouhou/
• 厚生労働省「電子カルテ情報共有サービス 概要案内 2.1.0版」（令和8年7月） https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001457777.pdf
• 厚生労働省「診療報酬の算定方法の一部を改正する件（令和8年厚生労働省告示第69号）医科点数表」 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001686842.pdf