レセプト（診療報酬明細書）は、1人の患者について1か月分の診療内容と点数を、保険者に請求するために書いたものです。クリニックの外来なら、使う様式は「医科入院外」の明細書（様式第二号（二））です。

見た目は欄が多くて読みにくいのですが、並び方には順番があります。上から「いつ・どこの医療機関が」「誰の・どの保険で」「どんな病名で何日来て」「どの診療に何点使い」「いくら請求するか」の順に並んでいます。この順に読めば、初めてでも迷いません。

この記事では、医療事務の新人と、レセプトを点検する院長に向けて、明細書の欄を上から順に読む方法と、点検で間違いが見つかりやすい箇所をまとめます。欄の書き方は、厚生労働省の「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和51年8月7日保険発第82号、令和8年度の改正後のもの）に基づきます。

レセプトは上から5つのまとまりで読む

医科入院外の明細書は、上から次の5つのまとまりに分けて読むと整理できます。

紙で見るときも、レセコンの画面やPDFで見るときも、並びは同じです。電子レセプトでは、欄の位置ではなくレコードの種類で記録されていますが、画面に表示されるレセプトの並びは紙の様式に合わせてあります。

① 請求の基本情報：診療年月・都道府県番号・医療機関コード

いちばん上の段には、どの月の診療を、どの医療機関が請求しているかが書かれています。

注意したいのは「令和　年　月分」です。ここに入るのは診療を行った月で、請求書を出す月ではありません。10月に請求するレセプトなら、通常は「9月分」と書かれています。月遅れで請求するときは、さらに前の月になります。

② 保険と患者の情報：保険種別・本人家族・特記事項の読み方

2段目には、患者がどの保険を使っているかと、患者本人の情報がまとまっています。点検で最も間違いが見つかりやすいのがこの部分です。

保険種別1・保険種別2・本人家族

3つの欄を組み合わせて、保険の種類と給付の区分を表します。

未就学者は、6歳に達する日以後最初の3月31日までの患者です。高齢受給者と後期高齢者は「8」または「0」になり、後期高齢者の1割負担と2割負担の区別はこの欄ではなく、特記事項の所得区分で見分けます。

保険者番号・給付割合・記号番号

保険者番号の桁と検証番号の確かめ方は、「保険者番号の検索・確認方法」で紹介しています。

公費負担者番号・受給者番号

公費を使っている患者では、公費負担者番号（8桁）と受給者番号（7桁）が、第1公費は①、第2公費は②の欄に入ります。どちらを①にするかは、法別番号の表に示された順番で決まります。

公費の番号の読み方は「公費の受給者番号の見方」、法別番号と優先順位は「公費負担医療制度の法別番号一覧」で整理しています。

氏名・職務上の事由・特記事項

氏名の欄には、姓名・性別・生年月日が入ります。健康保険の被保険者は姓だけでもよいとされていますが、レセコンで作ったレセプトでは姓名がそろっているのが普通です。

職務上の事由は、船員保険の被保険者などに使う欄で、クリニックの外来ではほとんど空欄です。

特記事項には、2桁のコードと略号が入ります。外来でよく見るものは次のとおりです。

所得区分（区ア〜区オなど）は、限度額適用認定証やマイナ保険証の情報に基づいて入ります。患者の負担上限に関わるので、窓口で受け取った金額と合っているかを点検で見ます。

③ 医療機関と傷病の情報：傷病名・診療開始日・転帰・診療実日数

3段目には、病名と、患者がいつから何日来たかがまとまっています。

傷病名は、点数欄の診療の理由になっているかで読む

傷病名は、その月に行った検査や投薬の根拠になる病名です。点検では、点数欄に並んだ検査・投薬・処置に、それぞれ対応する病名があるかを見ます。病名が足りないと、審査で査定や返戻の理由になります。

傷病名には、原則として傷病名マスター（傷病名コード）にある名前を使います。

診療開始日は「その病気でそのクリニックにかかり始めた日」

診療開始日は、病名ごとに、そのクリニックで保険診療を始めた日です。同じ月の途中で保険の種類が変わったときは、変わった日が診療開始日になり、摘要欄にその旨が書かれます。

診療実日数は、来院した日数とずれることがある

診療実日数は、その月に実際に診療を行った日数です。来院した日数とずれる主な場合は次のとおりです。

実日数は、再診料などの回数と見比べて点検します。実日数より再診料の回数が多い、または少ないときは、入力の抜けか重複がないかを確かめます。

④ 診療内容と点数：点数欄と摘要欄をセットで読む

明細書の中ほどから下には、診療の区分ごとに点数を書く欄があり、右側に摘要欄があります。

左の点数欄には、診療行為の名前と、所定点数・回数・合計点数が入ります。書ききれない内訳は摘要欄に回され、摘要欄の左側に、どの区分の内訳かを示す番号（例：21、60）が付きます。

摘要欄は「点数の内訳」と「算定の理由」の2つを読む

摘要欄には、大きく分けて2種類の情報が入ります。

1. 点数の内訳：薬剤名と量、検査の項目名など
2. 算定の理由や条件：算定日、前回の実施日、コメントコードによる説明など

審査で見られるのは、とくに2つめです。算定の理由が要る項目でコメントが抜けていると、査定や返戻につながります。摘要欄がどこにあるか、電子レセプトでどう記録されるかは「レセプトの摘要欄はどこ？」で紹介しています。

⑤ 請求の合計：療養の給付と一部負担金額

明細書のいちばん下の段には、請求の合計が入ります。

第1公費の合計点数が医療保険と同じなら、公費①の記載は省略されることがあります。点数欄の合計と「請求」の点数が一致しているかは、点検で必ず見る箇所です。

点検で間違いが見つかりやすい7か所

レセプトを月末に点検するときは、全部の欄を同じ重さで見るより、間違いが起きやすい箇所から見るほうが速く終わります。

点検で間違いを見つけて、すでに提出した後だった場合は、取り下げて出し直します。手順は「レセプトの取り下げ方法」で紹介しています。

よくある質問

患者が受け取る「診療明細書」と、レセプトは同じものですか

違います。患者に渡す診療明細書は、会計のときに医療機関が発行する明細で、診療の内容と点数を患者に知らせるためのものです。レセプトは、医療機関が保険者に請求するための明細書で、患者の窓口負担を除いた分を請求する前提で作られています。

入院のレセプトも同じ読み方でよいですか

上から5つのまとまりで読む考え方は同じです。ただし入院は様式が違い（医科入院、様式第二号（一））、入院料や食事療養の欄、入院日数などが加わります。

歯科や調剤のレセプトはどう違いますか

歯科は歯式（どの歯に何をしたか）の欄があり、調剤は処方箋を出した医療機関や調剤の内容の欄がある、別の様式です。この記事は医科外来の明細書を前提にしています。

まとめ

• レセプトは、上から「請求の基本情報」「保険と患者」「医療機関と傷病」「診療内容と点数」「請求の合計」の5つのまとまりで読む
• 「令和　年　月分」は診療をした月。請求する月ではない
• 保険種別1・2と本人家族は3つを組み合わせて読み、後期高齢者の負担割合は特記事項の所得区分で見分ける
• 傷病名は、点数欄の検査・投薬の根拠になっているかを見る
• 点検は、保険者番号・本人家族・公費の順番・所得区分・病名・実日数・摘要欄のコメントの7か所から

新人が最初の1か月で覚えるなら、まず②の保険と患者の情報を読めるようにすると、受付で受け取った保険証や受給者証の情報と、レセプトの記載を結び付けて理解できます。

参考

• 厚生労働省「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和51年8月7日保険発第82号、令和8年度改正後）

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